กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง

ที่ 08/2560
วันที่ 10 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนึ่งศุกร์หนึ่งมัสยิด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอีหม่ามตำบลยะรัง จำนวน 40,708.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดร้อยแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอีหม่ามตำบลยะรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,708.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดร้อยแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการมัสยิดประจำตำบลยะรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฮาริซื กาซอร์
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 298,460.91 บาท (สองแสนเก้าหมื่นแปดพันสี่ร้อยหกสิบบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายร่อศล ตู้ดำผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,708.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีหัวหน้าส่วนการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,708.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายร่อศล ตู้ดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,708.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยานายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18690113
ลงวันที่ 10 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 40,708.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดร้อยแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการมัสยิดประจำตำบลยะรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0118122818
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซูลกีฟลี เฮ็งปิยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะรัง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าส่วนคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,708.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,708.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวซีดะ แวหะยีหัวหน้าส่วนการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน