กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก

ที่ 004/60
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประชุมคณะกรรมการ/อนุกรรมการ/คณะทำงาน/ค่าใช้จ่ายเดินทางไปราชการ กองทนฯ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางรัก จำนวน 39,000.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บางรัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิริรส กิ้มเฉี้ยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรส กิ้มเฉี้ยง
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 399,191.67 บาท (สามแสนเก้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรส กิ้มเฉี้ยงผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตาไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ แก้วพิทยาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชลัต สุรินทร์รัตน์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16241195
ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2560
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสิริรส กิ้มเฉี้ยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572678239
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชลัต สุรินทร์รัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรส กิ้มเฉี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรส กิ้มเฉี้ยงผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน