กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน

ที่ 002/004/64
วันที่ 21 ธันวาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลพร่อน ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลพร่อน จำนวน 88,200.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลพร่อน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,467.29 บาท (สามพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทยี่สิบเก้าสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ห้างหุ้นส่วนจำกัด เคเฮ้าส์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 365,353.43 บาท (สามแสนหกหมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบสามบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,467.29 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนรูลไอนี ดาโต๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,467.29 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรารินทร์ ลาดอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,467.29 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอบี ดือเร๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 35404366
ลงวันที่ 21 ธันวาคม 2563
จำนวนเงิน 3,467.29 บาท (สามพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)
จ่ายให้ ห้างหุ้นส่วนจำกัด เคเฮ้าส์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอบี ดือเร๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนรูลไอนี ดาโต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,467.29 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,467.29 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : จัดซื้อวัสดุครุภัณฑ์สำนักงาน ตู้บานเลื่อนกระจก หักภาษี ณ ที่จ่าย 228.97
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน