กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 4/2564
วันที่ 28 มกราคม 2564

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนองบ่อร่วมใจป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ จำนวน 15,920.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,920.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 743,404.87 บาท (เจ็ดแสนสี่หมื่นสามพันสี่ร้อยสี่บาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38598785
ลงวันที่ 28 มกราคม 2564
จำนวนเงิน 15,920.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. นายอำนวย นวลแก้ว 2. นางสาวสิริยา จิตบุญ 3. นางอุไรวรรณ สิงห์แก้ว
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน