กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขากอบ

ที่ 64/L1526-2-17
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วตำบลเขากอบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขากอบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกิจกรรมส่งเสริมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพด้วยคีตะมวยไทยแอโรบิค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเขากอบ จำนวน 26,105.00 บาท (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเขากอบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,105.00 บาท (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านเขากอบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตร ฉัตรกาญจน์กุล
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 412,748.29 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสี่สิบแปดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางบำเพ็ญ สามสีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,105.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วตำบลเขากอบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,105.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขากอบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,105.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,105.00 บาท (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านเขากอบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013572930998
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางศันสิธร จงการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐเนตรฉัตรกาญจน์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,105.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,105.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบำเพ็ญ สามสีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน