กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่

ที่ 11/2564
วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการช่วยฟื้นคืนชีพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังใหญ่ จำนวน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังใหญ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิ รังษีสว่าง
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 755,076.13 บาท (เจ็ดแสนห้าหมื่นห้าพันเจ็ดสิบหกบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร แก้วประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงษ์ ทองใบเพ็ชรประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาลำไพล บัญชีเลขที่ 014342558385
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงษ์ ทองใบเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิ รังษีสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลกรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน