กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพนางตุง

ที่ 1/2564
วันที่ 4 ธันวาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพนางตุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคหลังเกิดภัยพิบัติ (อุทกภัย) ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลพนางตุง จำนวน 108,000.00 บาท (หนึ่งแสนแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลพนางตุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 108,000.00 บาท (หนึ่งแสนแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลพนางตุง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุภาวดี คงดำ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 485,542.27 บาท (สี่แสนแปดหมื่นห้าพันห้าร้อยสี่สิบสองบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา แสงสว่างเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 108,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรติกร บุญสนิทผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 108,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชูศักดิ์ พจนากนกกุลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 108,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชิต ขันติพันธุ์นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28121983
ลงวันที่ 4 ธันวาคม 2563
จำนวนเงิน 108,000.00 บาท (หนึ่งแสนแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลพนางตุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรติกร บุญสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง

ลงชื่อ
 
(
นายพิชิต ขันติพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 108,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 108,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา แสงสว่างเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน