กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี

ที่ 64-L3338-1-05
วันที่ 9 ธันวาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์การตรวจคัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง รพ.สต.ควนเคี่ยม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านควนเคี่ยม จำนวน 19,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านควนเคี่ยม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.บ้านควนเคี่ยม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนู
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 190,228.22 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสองร้อยยี่สิบแปดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสงผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรภัทร นวลแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์นายกองคืการบริหารส่วนตำบลฝาละมี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,950.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านควนเคี่ยม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองคืการบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ลงชื่อ
 
(
นายชำนาญ ชาตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน