กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี

ที่ 3/2564
วันที่ 22 มกราคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุห่วงใยใส่ใจสุขภาพด้วยตนเอง ประจำปี2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครประจำหมู่บ้าน (เจาะกด) อสม.หมู่ที่ 4 จำนวน 22,670.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครประจำหมู่บ้าน (เจาะกด) อสม.หมู่ที่ 4 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,670.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครประจำหมู่บ้าน (เจาะกด) อสม.หมู่ที่ 4 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอายิ หะมาดุลลาห์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,253,560.20 บาท (หนึ่งล้านสองแสนห้าหมื่นสามพันห้าร้อยหกสิบบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนงเยาว์ เกษกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนงเยาว์ เกษกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพงษ์ จันทร์แก้วปลัดองค์การบรหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเพียร มะโนภักดิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,670.00 บาท (สองหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครประจำหมู่บ้าน (เจาะกด) อสม.หมู่ที่ 4
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเพียร มะโนภักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอายิ หะมาดุลลาห์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,670.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,670.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนงเยาว์ เกษกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน