กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหม่อม

ที่ 006/2560
วันที่ 5 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหม่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกีฬาวู้ดบอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมวู้ดบอลผู้สูงอายุตำบลนาหม่อม จำนวน 34,990.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมวู้ดบอลผู้สูงอายุตำบลนาหม่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,990.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร.ต.ต.วินัย แก้วพิบูลย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมนิตย์ อุไรรัตน์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,192,395.05 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นสองพันสามร้อยเก้าสิบห้าบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมนิตย์ อุไรรัตน์เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,990.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัททิรา อรุณหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิเทพ จันทมโณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล ศิริสวัสดิ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19464747
ลงวันที่ 5 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 34,990.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร.ต.ต.วินัย แก้วพิบูลย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาบ้านพรุบัญชีเลขที่ 020121470853
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล ศิริสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม

ลงชื่อ
 
(
นายมนิตย์ อุไรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,990.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนิตย์ อุไรรัตน์เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน