กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างให้ตก

ที่ 006
วันที่ 7 กันยายน 2017

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างให้ตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำจัดเหาในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศพด.ร่วมกับโรงเรียนวัดบันลือคชาวาช จำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศพด.ร่วมกับโรงเรียนวัดบันลือคชาวาช มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านช้างให้ตก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุพิศ วงศ์ณี
)
นักวิชาการศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 108,796.48 บาท (หนึ่งแสนแปดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชีวาพร แก้วรงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเล็ก ยอดไกรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,000.00 บาท (ห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านช้างให้ตก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธฺ์ บัญชีเลขที่ 019112524438
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญรัตน์ คณานุรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ณ สงขลารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลช้างให้ตก
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน