กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ

ที่ 027/2564
วันที่ 11 มิถุนายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกัน ลด ละ เลิก สูบบุหรี่ ก็เจอสุข บ้านลุ่ม หมู่ที่ 6 ตำบลท่าแพ อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายเยาวชนคนบ้านลุ่มรักษ์สุขภาพ จำนวน 9,432.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายเยาวชนคนบ้านลุ่มรักษ์สุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,432.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายเยาวชนคนบ้านลุ่มรักษ์สุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมีนา แกสมาน
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 506,773.73 บาท (ห้าแสนหกพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสามบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอซาน๊ะ ลำโปผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมาเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิสราพร นุ้ยดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ มานีอาเหล็ม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,432.00 บาท (เก้าพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายเยาวชนคนบ้านลุ่มรักษ์สุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ มานีอาเหล็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,432.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,432.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมาเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน