กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช่อง

ที่ 03/2564
วันที่ 21 พฤษภาคม 2564

เรียน นายก อบต.ช่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลช่อง ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง จำนวน 59,000.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภา เพชรรักษ์
)
ผู้อำนวยการกองคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 697,839.31 บาท (หกแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสามสิบเก้าบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพิชามญชุ์ เพชรสุทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประไพศรี หนูขาวรองปลัดอบต.ช่อง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ช่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิจิตรรัตน์ มีเสียงปลัด อบต.ช่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิจิตรรัตน์ มีเสียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24784362
ลงวันที่ 21 พฤษภาคม 2564
จำนวนเงิน 6,400.00 บาท (หกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช่อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาโยง บัญชีเลขที่ 017572502658
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิจิตรรัตน์ มีเสียง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภา เพชรรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประไพศรี หนูขาวรองปลัดอบต.ช่อง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน