กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม

ที่ 13/2560
วันที่ 30 มิถุนายน 2560

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนผู้สูงอายุเทศบาลตำบลนาท่อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลนาท่อม จำนวน 29,024.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันยี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลนาท่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,024.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันยี่สิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลนาท่อม (นายสมัย หมวดมณี,นายประดับ พงษ์เพชร) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคนึงนิจ จีนลอย
)
ผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 180,615.92 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นหกร้อยสิบห้าบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิภา พรหมแท่นหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,024.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอังคณา แก้วจำรัสผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,024.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกชกานต์ คงชูปลัดเทศบาลตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,024.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18827837
ลงวันที่ 30 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 29,024.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันยี่สิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลนาท่อม (นายสมัย หมวดมณี,นายประดับ พงษ์เพชร)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาพัทลุงบัญชีเลขที่ 010452594284
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอังคณา แก้วจำรัส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,024.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,024.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอังคณา แก้วจำรัสผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน