กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง

ที่ 5/2564
วันที่ 10 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บ่อแดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรเกษตรกรปลอดโรค ผู้บริโภคปลอดภัย สมุนไพรล้างพิษ ต.บ่อแดง อ.สทิงพระ จ.สงงขลา ปี2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ่อแดง จำนวน 27,375.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ่อแดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,375.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพังช้างตาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปพิชญา บุญยวรรณ์
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 347,363.28 บาท (สามแสนสี่หมื่นเจ็ดพันสามร้อยหกสิบสามบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี (อนุกรรมการ)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจตุพร ภักดีผู้อำนวยการกองคลัง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา บูลพิไชยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อแดง(กรรมการและเลขานุการ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ จิตมานะประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบ่อแดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,375.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพังช้างตาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ จิตมานะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบ่อแดง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจตุพร ภักดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง(กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐธิดาสุราตะโกนักวิชาการเงินและบัญชี (อนุกรรมการ)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน