กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาย่า

ที่ 30/2564
วันที่ 26 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.เขาย่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาย่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เด็ก 0 - 5 ปีโภชนาการสมส่วนและพัฒนาการสมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลศรีบรรพต จำนวน 21,380.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลศรีบรรพต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,380.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลศรีบรรพต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไสว หนูคง
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 65,444.28 บาท (หกหมื่นห้าพันสี่ร้อยสี่สิบสี่บาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฤทัยพร เมืองไข่เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ เกื้อมิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เขาย่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไสว หนูคงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ มานันตพงศ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 35695875
ลงวันที่ 26 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 21,380.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลศรีบรรพต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ มานันตพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาย่า

ลงชื่อ
 
(
นางทิพวรรณ เกื้อมิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฤทัยพร เมืองไข่เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน