กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพนางตุง

ที่ 19/2560
วันที่ 28 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพนางตุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพนางตุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านเรือนสะอาด ชุมชนน่าอยู่ ผู้คนปลอดโรค รพ.สต.พนางตุง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพนางตุง จำนวน 71,735.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพนางตุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 71,735.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวโสรญาสงบดี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุภาวดี คงดำ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,654,779.62 บาท (หนึ่งล้านหกแสนห้าหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมาแสงสว่างเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 71,735.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรติกรบุญสนิทผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพนางตุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 71,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชูศักดิ์พจนากนกกุลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 71,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิชิตขันติพันธุ์นายก เทศมนตรีตำบลพนางตุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10267019
ลงวันที่ 28 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 71,735.00 บาท (เจ็ดหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวโสรญาสงบดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาปากคลองบัญชีเลขที่ 018712645351
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรติกร บุญสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลพนางตุง

ลงชื่อ
 
(
นายพิชิตขันติพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพนางตุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 71,735.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 71,735.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมาแสงสว่างเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo