กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี

ที่ 50/2564
วันที่ 28 กันยายน 2564

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบุดี (ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบุดี ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบุดี จำนวน 114,000.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบุดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เฟาซานคอมพิวเตอร์ โดยนายอิสมาแอล กะลูแป จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมัน
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 349,168.97 บาท (สามแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยหกสิบแปดบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาซียะห์ วายีกอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนซารีปะฮ์ วรรณอาลีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบุดี (ประธานกรรมการบริหารกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอัครพล อาลีมีนปลัดเทศบาลตำบลบุดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซากี สาและนายกเทศมนตรีตำบลบุดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เฟาซานคอมพิวเตอร์ โดยนายอิสมาแอล กะลูแป
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร ยะลา บัญชีเลขที่ 0612836428
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซากี สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบุดี

ลงชื่อ
 
(
นายซูการ์นอ มะตีมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน