กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะแต

ที่ 09/64
วันที่ 5 มกราคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะแต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปะแต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและเฝ้าระวังป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ระลอกใหม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปะแต จำนวน 187,600.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปะแต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 187,600.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลปะแต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสากีเราะฮ์บือราเฮง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 662,843.62 บาท (หกแสนหกหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัยดี เลิศไพบูลย์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 187,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประภาพรณ์ พูนภักดีผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปะแต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 187,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญชัย ดีเลิศไพบูลย์ปลัดเทศบาลตำบลปะแต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 187,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ศรีสมบัติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 187,600.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลปะแต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013612422827
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ศรีสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสากีเราะฮ์ บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 187,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 187,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประภาพรณ์ พูนภักดีเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน