รหัสโครงการ 64-L4130-4-01
สัญญาเลขที่ 28/2564
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ โครงการพัฒนาศักยภาพและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลยะรม ประจำปี 2564
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ประชุมคณะอนุกรรมการครั้งที่ 1 |
| 2) | ประชุมคณะกรรมการกองทุนครั้งที่ 1 |
| 3) | ประชุมคณะกรรมการกองทุนครั้งที่ 2 |
| 4) | ประชุมคณะอนุกรราการครั้งที่ 3 |
| 5) | ประชุมคณะอนุกรรมการครั้งที่ 2 |
| 6) | ประชุมคณะกรรมการกองทุนครั้งที่ 3 |
| 7) | ประชุมคณะอนุกรรมการครั้งที่ 4 |
| 8) | ประชุมคณะกรรมการครั้งที่ 4 |
| 9) | จัดซื้อวัสดุสำนักงานและครุภัณฑ์ |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 1,618,192.05 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 37,760.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 1,580,432.05 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายวิโรจน์ จงอุรุดี )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายวิโรจน์ จงอุรุดี )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )