กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีสาคร

ที่ 3/2564
วันที่ 14 มกราคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลศรีสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลศรีสาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันการระบาดของ COVID-19 ระลอกใหม่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ทต.ศรีสาคร จำนวน 34,380.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.ทต.ศรีสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 34,380.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.ทต.ศรีสาคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฟิด หะยีดือเระ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 246,341.45 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันสามร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูร์ไรมา อับดุลลาเตะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 34,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี มะอาลีรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลศรีสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 34,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเปาซี เลาะแมปลัดเทศบาลตำบลศรีสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 34,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ หะยีมะยี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24899020
ลงวันที่ 14 มกราคม 2564
จำนวนเงิน 34,380.00 บาท (สามหมื่นสี่พันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.ทต.ศรีสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ หะยีมะยี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี มะอาลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 34,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 34,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี มะอาลีหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน