แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1 นายอุสมาน หะยีแยนา ประธาน
2 นางนิรอปิอะ มะกาเจ รองประธาน
3 นางสาว ซอฟีอะห์ เจะเฮง ฝ่ายสวัสดิการ
4 นางซีตีรอหานี แนหายอ ฝ่ายสาธารณสุข
5 นางสาวนูรี เจ๊ะบาซอ ฝ่ายเลขานุการ
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลงขนาดปัญหา 55.70 เป้าหมาย 40.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลงขนาดปัญหา 77.40 เป้าหมาย 60.00
-
3. เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยไข้เลือดออกตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออก ลดลงขนาดปัญหา 33.00 เป้าหมาย 10.00
-
4. เพิ่มการออกกำลังกายในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชนขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. อบรมโภชนาการรายละเอียด
- ให้ความรู้เกี่ยวกับโภชนาการและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค
- ให้ความรู้ RDU การใช้ยาอย่างสมเหตุผล กับชุมชน
ส่งเสริมการออกกำลังกาย
งบประมาณ ค่าวิทยากร 2 คน ชั่วโมงละ 300 * 6 ชั่วโมง = 1,800 ค่าอาหาร 1 มื้อ คนละ 50 บาท 100 = 5000 ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท100 =5000 ค่าไวนิล ขนาด 1.25*2.4 เมตร = 750 ค่าเช่าเต้น + เก้าอี้ = 1,200 ค่าวัสดุ อุปกรณ์ = 1,500
งบประมาณ 15,250.00 บาท - 2. ส่งเสริมการปลูกผักปลอดสารพิษรายละเอียด
1.ส่งเสริมการปลูกผักปลอดสารพิษ 2.การทำน้ำหมักชีวภาพ
งบประมาณ ค่าวิทยากร 1 คน ชั่วโมงละ 300 * 6 ชั่วโมง = 1,800 ค่าอาหาร 1 มื้อ คนละ 50 บาท 100 = 5000 ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท100 =5000 ค่าวัสดุ อุปกรณ์ กากน้ำตาล กิโลกรัมละ 25 บาท24 กิโลกรัม = 600 Em ลิตรละ 905 ลิตร = 450 ถังพลาสติก ขนาด 120 ลิตร = 1,500 เมล็ดพันธุ์ 5 ชนิด = 400
งบประมาณ 14,750.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ชุมชนนอกค่าย
รวมงบประมาณโครงการ 30,000.00 บาท
1.คนในชุมคนมีสุขภาพที่ดีขึ้น 2.ขยะในชุมชนมีปริมาณที่ลดลง 3. คนในชุมชนมีความรู้และตระหนักในการใช้ยา 4. คนในชุมชนมีผักปลอดสารพิษในการบริโภค
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................