กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก รหัส กปท. L8417

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการร้านชำคุณภาพใส่ใจชุมชน ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลเขาเจียก
กลุ่มคน
1.นางสรินญา สามนตราช หมายเลขโทรศพท์ 0887907053
2.นางสุทัศน์ กล้าคง หมายเลขโทรศพท์ 0612344357
3.นางชนิดา มุขตา หมายเลขโทรศพท์ 0806981136
4.นายจิตร ทองสุวรรณ์ หมายเลขโทรศพท์ 0822633291
5.เพ็ญศรี เอียดคง หมายเลขโทรศพท์ 0828310751
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ ร้านชำได้รับการตรวจและเฝ้าระวังการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ในร้านชำ และผ่านเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ
    ตัวชี้วัด : 1.ร้านชำผ่านเกณฑ์ร้านชำคุณภาพของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 18.00
  • 2. เพื่อให้ อสม. มีความรู้และทักษะในในการตรวจและเฝ้าระวังการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ในร้านชำ
    ตัวชี้วัด : อสม.ทุกคนมีความรู้และทักษะในการตรวจและเฝ้าระวังการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ในร้านชำ
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 88.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้แก่ผู้ประกอบการร้านชำ เรื่องเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ
    รายละเอียด

    1.อบรมแก่ผู้ประกอบการร้านชำเรื่องเกณฑ์มาตรฐานร้านชำคุณภาพของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง
    2.มอบป้ายร้านชำคุณภาพ แก่ร้านชำที่ผ่านเกณฑ์การประเมินตามเกณฑ์มาตรฐานร้านชำคุณภาพของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง

    งบประมาณ 4,050.00 บาท
  • 2. อบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่องการเฝ้าระวังร้านชำตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ แก่ อสม.
    รายละเอียด

    1.จัดกิจกรรมอบรมเชิงปฏิบัติการ แก่ อสม. เรื่องการเฝ้าระวังร้านชำตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง 2.อสม.เฝ้าระวังและแนะนำผู้ประกอบการร้านชำในเขตรับผิดชอบตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุงอย่างต่อเนื่อง 3.ร่วมลงตรวจประเมินร้านชำตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง ร่วมกับเจ้าหน้าที่ รพ.สต.บ้านหัวถนน

    งบประมาณ 12,905.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2021 ถึง 30 กันยายน 2021

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลเขาเจียก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 16,955.00 บาท

หมายเหตุ : 1.งบประมาณจัดกิจกรรมให้ความรู้แก่ อสม. จำนวน 12,905 บาท ค่าใช้จ่ายดังนี้ 1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม. ที่เข้าร่วมอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่องการเฝ้าระวังร้านชำตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ จำนวน 88 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 4,400 บาท 1.2 ค่าอาหารกลางวัน สำหรับ อสม. ที่เข้าร่วมอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่องการเฝ้าระวังร้านชำตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ จำนวน 88 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 4,400 บาท 1.3 ค่าวัสดุสำหรับ อสม. ที่เข้าร่วมอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่องการเฝ้าระวังร้านชำตามเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ เป็นเงิน 3,665 บาท 1.4 ค่าจ้างทำสำเนาเอกสารความรู้เรื่องร้านชำคุณภาพ จำนวน 88 ชุด ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 440 บาท 2 งบประมาณจัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่ผู้ประกอบการร้านชำ เรื่องเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ จำนวน 4,050 บาท ค่าใช้จ่ายดังนี้ 2.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ ผู้ประกอบการร้านชำ ที่เข้าร่วมอบรม เรื่องร้านชำคุณภาพ จำนวน 18 คน ๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 450 บาท 2.2 ค่าวัสดุสำหรับ ผู้ประกอบการร้านชำ ที่เข้าร่วมอบรม เรื่องร้านชำคุณภาพ เป็นเงิน 810 บาท 2.3 ค่าจ้างทำสำเนาเอกสารความรู้เรื่องร้านชำคุณภาพ จำนวน 18 ชุด ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 90 บาท 2.4 ค่าจ้างทำป้ายร้ายชำคุณภาพสำหรับมอบแก่ร้านชำที่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานร้านชำคุณภาพ จำนวน 18 ป้าย ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท 905

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1มีร้านชำต้นแบบที่ผ่านเกณฑ์ร้านชำคุณภาพตามเกณฑ์มาตรฐานของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง 2ประชาชนลดความเสี่ยงการเกิดโรคและปลอดภัยจากร้านชำที่ผ่านเกณฑ์ร้านชำคุณภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก รหัส กปท. L8417

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาเจียก รหัส กปท. L8417

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 16,955.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................