กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการค่ายบ้านท่าข้ามควาย 2 วัย ต้านภัยยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มบ้านท่าข้ามควายต้านภัยยาเสพติด
กลุ่มคน
1.นางสาววีณา จิโสะ 0936195242
2.นายวิสูตร ประกอบ
3.นางสุภาวดี ลาทัพ
4.นางพิศสมัย ละเมาะ
5.นางกมลทิพย์ ชวยเอียด
3.
หลักการและเหตุผล

ในชุมชนมีการจับคุมผู้ที่เสพยาเสพติดในหมู่บ้านหลายครั้ง ทางชุมชนเล็งเห็นว่า กลุ่มเยาวชนจำเป็นต้องได้รับการพัฒนาศักยภาพ และสร้างเสริมทักษะการเรียนรู้ที่จำเป็นในการดำรงชีวิต จึงได้จัดกิจกรรมค่ายเด็กและเยาวชนภาคฤดูร้อนของแต่ละปีการศึกษา เพื่อให้เด็กได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อเสริมสร้างศักยภาพทักษะความเป็นผู้นำ การสร้างความเชื่อมั่นในตนเองให้มีพลังใจ ใฝ่รู้ ต่อสู้ปัญหา และมุ่งมันไปให้ถึงจุดหมายของตนเอง ทั้งยังร่วมกันสร้างสรรค์สิ่งที่เป็นประโยชน์ทั้งแก่ตนเอง ชุมชน และสังคมต่อไปในอนาคต ชุมชนบ้านท่าข้ามควาย หมู่ที่ 6 ตำบลนาทอน อำเภอทุ่งหว้า ได้ให้ความสำคัญกับเด็กและเยาวชน พร้อมกันนี้ได้ร่วมกับส่วนราชการในพื้นที่ กลุ่มองค์กรภาคประชาชนในพื้นที่ในการดูแลคุณภาพชีวิตเด็กและเยาวชน ให้มีความตระหนักต่อภัยยาเสพติด

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 5.00
  • 2. เพื่อเพิ่มกำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : กำลังคนและเครือข่ายเพื่อการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 30.00
  • 3. เพื่อลดจำนวนคดี การจับกุม และการปราบปรามที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติดในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนคดี การจับกุม และการปราบปรามที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติดในชุมชนลดลงเหลือ(ครั้ง)
    ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 2.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมชี้แจงโครงการ และการกำหนดกฎกติกาภายในหมู่บ้านเพื่อแก้ไขปัญหายาเสพติด
    รายละเอียด
    • ประชุมชี้แจงโครงการ
    • ร่วมพูดคุ่ยปัญหายาเสพติดในหมู่บ้าน
    • ให้ชาวบ้านเสนอการแก้ปัญหายาเสพติด
    • ร่วมร่างกฎกติกาภายในหมู่บ้านเพื่อแก้ปัญหายาเสพติด
    • รับรองการกำหนดกฎกติกา

    งบประมาณ
    -ค่าวิทยากร 400 บ.x 1 คน = 400 บ.
    -ค่าอาหารว่าง 20 บ.x 100 คน= 2,000 บ.
    -ค่าวัสดุ20 บ.x 100 คน= 2,000 บ.

    งบประมาณ 4,400.00 บาท
  • 2. กิจกรรมให้ความรู้ด้านการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    รายละเอียด
    • กิจกรรมให้ความรู้ด้านการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    • การปฏิเสธผู้ที่ชอบจูงเราลองยาเสพติด
    • ร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์จากผู้ที่เคยยุ่งเดี่ยวกับยาเสพติด
    • ร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์จากเจ้าหน้าที่ตำรวจ

    งบประมาณ
    -ค่าวิทยากร 400 บ.x 2 คน= 800 บ.
    -ค่าอาหารกลางเย็น50 บ.x 100 คน=5,000 บ.
    -ค่าอาหารว่าง 20 บ.x 100 คน = 2,000 บ.

    งบประมาณ 7,800.00 บาท
  • 3. Workshop การทำSwot ชุมชนน่าอยู่
    รายละเอียด
    • อธิบายถึงการทำ Swot และ การนำมาใช้ Swot ในการพัฒนาหมู่บ้าน
    • กิจกรรม Workshop โดยแบ่งกลุ่มการทำSwot ชุมชนน่าอยู่ และแบ่งกลุ่มให้มีการนำเสนอ

    งบประมาณ
    -ค่าวิทยากร 400 บ.x 2 คน = 800 บ.
    -ค่าอาหารกลางวัน 50 บ.x 100 คน = 5,000 บ.
    -ค่าอาหารว่าง 20 บ.x 100 คน= 2,000 บ.
    -ค่าวัสดุ20 บ.x 100 คน= 2,000 บ.
    -ค่าประสานงาน 300 บาทx 2 คน=600 บ

    งบประมาณ 10,400.00 บาท
  • 4. ประชาสัมพันธ์การลด ละ​เลิก​ บุหรี่
    รายละเอียด

    ประชาสัมพันธ์ภายในชุมชนผ่านสื่อการพิมพ์และหอกระจายข่าวภายในหมู่บ้าน
    1.ค่าป้ายไวนิลจำนวน 2 ป้ายๆละ 500 บาท รวม1000บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 5. รับสมัครร้านค้าสีขาว
    รายละเอียด

    1.รับสมัครร้านค้าชุมชนที่มีนโยบายการขายบุหรีที่ไม่ขายให้กับเยาวชน ​
    - ค่าแบบรับสมัครร้านค้า​ จำนวน10​ ชุด​ชุดละ​ 10​ บาท​เป็นเงิน​ 100บาท ​
    2.​ อบรมเจ้าของร้านค้าเพื่อทำความเข้าใจในตัวโครงการ​ -​ ค่าอาหารกลางวัน​ จำนวน​ 10​ คน​ คนละ​ 50​ บาท​ เป็นเงิน​ 500​ บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม​ 1​มื้อ​ จำนวน​ 10​คน​ คนละ​ 25​ บาท​ เป็น​ 250บาท 3.ติดตามและสำรวจผลการดำเนินงานร้านค้าที่ร่วมกิจกรรม
    - ค่าแบบติดตาม​ จำนวน​ 10​ ชุด​ ชุดละ​10​ บาท​ เป็นเงิน​ 100​ บาท
    4.กิจกรรมมอบประกาศร้านค้าดีเด่น
    - ค่าแบบประกาศร้านค้าดีเด่น​ จำนวน​ 10​ ชุด​ ชุดละ​ 50​ บาท​ เป็นเงิน​ 500​ บาท

    งบประมาณ 1,450.00 บาท
  • 6. ติดตามประเมินผลเด็ก เยาวชน และผู้ที่มีภาวะเสี่่ยง
    รายละเอียด
    • ติดตามประเมินผลตามแบบสอบถาม
    • ประเมินผล

    งบประมาณ
    ค่าเอกสารแบบสอบถาม 10 บ.x 100 คน = 1000 บ.
    ค่าภาหนะเหมาจ่าย 50 บ.x 20 คน = 1000 บ.

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 9 มิถุนายน 2564 ถึง 9 ธันวาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านท่าข้ามควาย หมู่ที่ 6 ตำบลนาทอน อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 27,050.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 27,050.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................