แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายเชิดศักดิ์ หมีนหา
นายชวน พลด้วง
นางจิตติยา ระเมาะ
นางสาวกุนวดี ศรีสมบูรณ์
นายจรูญศักดิ์ โกศัยพัฒย์
เยาวชนและกลุ่มวัยทำงานสูบบุหรี่
-
1. เพื่อเป็นการส่งเสริมและรณรงค์ให้กลุ่มเป้าหมายลด ละ เลิก การสูบบุหรี่ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. ประชุมคณะทำงานดำเนินโครงการรายละเอียด
1.ประชุมคณะทำงานเพื่อชึ้แจงรายละเอียดและแนวทางเพื่อทำความเข้าใจเกี่ยวกับโครงการ
2.ค่าใช้จ่ายในการดำเนินกิจกรรม
- ค่าเอกสารและวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500บาท
- ค่าอาหารกลางวันจำนวน15คนจำนวน1มื้อๆละ50บาทเป็นเงิน 750บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน15คนจำนวน25บาทเป็นเงิน 375งบประมาณ 4,600.00 บาท - 2. รับสมัครกลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าร่วมกิจกรรมรายละเอียด
- มีวิทยากรกระบวนการนำเสนอการสันทนาการร่วมสนุก
ค่าใช้จ่ายในรับสมัครกลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าร่วมกิจกรรม แยกเป็นเยาวชนจำนวน20คน กลุ่มวัยทำงาน20คน ผู้นำศาสนาและผู้นำชุมชน10คน ระยะเวลาในการดำเนินการรับสมัครจำนวน
- ค่าอาหารกลางวันจำนวน5คนๆ50บาทเป็นเงิน 250บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่่มจำนวน5คนๆละ30บาทเป็นเงิน150บาท
- ค่าเอกสารและวัสดุอุปกรณ์ในการรับสมัครกลุ่มเป้าหมาย เป็นเงิน500บาท
งบประมาณ 4,600.00 บาท - มีวิทยากรกระบวนการนำเสนอการสันทนาการร่วมสนุก
ค่าใช้จ่ายในรับสมัครกลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าร่วมกิจกรรม แยกเป็นเยาวชนจำนวน20คน กลุ่มวัยทำงาน20คน ผู้นำศาสนาและผู้นำชุมชน10คน ระยะเวลาในการดำเนินการรับสมัครจำนวน
- 3. ศึกษาดูงานนอกสถานที่รายละเอียด
พากลุ่มเป้าหมายศึกษาไปศึกษาดูงานนอกสถานที่ -ค่าใช้จ่าย -ค่าพาหะนะรถบัสจำนวน1คันเหมาจ่าย
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 25 มกราคม 2564 ถึง 30 พฤษภาคม 2564
หมู่ที่1 บ้านนาทอน
รวมงบประมาณโครงการ 9,200.00 บาท
กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมโครงการสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลด ละ เลิก บุหรี่ ให้น้อยลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................