กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเยาวชนตำบลควนโดนวัยใส ห่างไกลยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
บัณฑิตอาสาฯตำบลควนโดน
กลุ่มคน
1.น.ส.กาวีย๊ะ หลังเกต ประธานบัณฑิตอาสาฯตำบลควนโดน โทร 082-8339627
2.นายดาริส ล่านุ้ย
3.นายอิสมาแอน สัสดี
4.น.ส.วาริสา ปะดุกา
5.น.ส.อัสฟีญ่า ขาวเขาไคร
3.
หลักการและเหตุผล

การออกกำลังกายหรือการเล่นกีฬาอย่างสม่ำเสมอเป็นกิจกรรมที่สำคัญที่ส่งเสริมให้คนมีพัฒนาการทางด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์และสังคม ก่อให้เกิดพลานามัยที่แข็งแรงสมบูรณ์ รู้จักทำงานร่วมกันเป็นทีม ปลูกฝังความสามัคคีของผู้ร่วมกิจกรรม สร้างให้เป็นผู้มีน้ำใจนักกีฬา รู้แพ้ รู้ชนะ รู้อภัย และเคารพในกฎ ระเบียบ กติกา สามารถนำทักษะที่เกิดขึ้นไปใช้ประโยชน์ในชีวิตประจำวัน การออกกำลังกายด้วยกิจกรรมกีฬาทำได้ในช่วงเวลาว่างจากการทำงาน จากการเรียน การเล่นกีฬายังช่วยให้เยาวชนและคนในชุมชนห่างไกลยาเสพติดได้อีกทางหนึ่ง ซึ่งในปัจจุบันมีเยาวชนและคนในชุมชน ผู้หลงผิดปฏิบัติตนไปในทางที่ไม่ควรอยู่มากมาย อาจจะเกิดจากการคบเพื่อไม่ดีชักชวนกันไปในทางที่สร้างปัญหาให้แก่สังคมไปมั่วสุมอบายมุขต่างๆ ส่งผลกระทบถึงประเทศชาติ โครงการเยาวชนตำบลควนโดนวัยใส ห่างไกลยาเสพติดปี 2564 จึงมีส่วนที่จะช่วยให้เด็กและเยาวชนและคนในชุมชน ที่มีความสนใจการออกกำลังกายและมาเล่นกีฬาในเวลาว่างเพื่อให้มีสุขภาพที่ดี และป้องกันโรคอ้วน ทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรง ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ แทนที่จะใช้เวลาไปกับอบายมุขต่างๆ ทำให้เสียเวลาเสียโอกาสที่ดีแก่ชีวิต และหากได้รับการสนับสนุนให้ฝึกฝนจนมีความสามารถก็สามารถเป็นแกนนำในการออกกำลังกายให้แก่กลุ่มสมาชิกในชุมชนต่างๆได้ ทางบัณฑิตอาสาจึงได้จัดทำโครงการเยาวชนตำบลควนโดนวัยใส ห่างไกลยาเสพติดปี 2564เพื่อห่างไกลสารเสพติดและอบายมุข ควบคู่ไปกับการมีสุขภาพที่ดี แข็งแรง ตลอดจนสามารถพัฒนาทักษะของตนเองให้มีความชำนาญในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งจะนำไปสู่การเป็นแกนนำด้านกีฬา และลดอัตราการติดสารเสพติดในพื้นที่

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติด เช่น กระท่อม เฮโรอีน ยาบ้า เป็นต้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงต่อสารเสพติด เช่น กระท่อม เฮโรอีน ยาบ้า เป็นต้น
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการ/คณะทำงาน จำนวน 11 คน
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อๆละ 50 บาท = 550 บาท
    • ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 11 คน = 550 บาท
    • ค่าอุปกรณ์เอกสารประกอบการประชุม จำนวน 200 บาท รวม 1,300 บาท
    งบประมาณ 2,400.00 บาท
  • 2. ประชาสัมพันธ์รับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด
    • ประชาสัมพันธ์โดยผ่านเสียงตามสายหมู่บ้าน ปิดประกาศตามสถานที่ต่างๆ และเปิดรับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ ณ ที่ทำการบัณฑิตอาสาฯตำบลควนโดน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    • ค่าเอกสารใบการสมัคร/ใบปิดประกาศ จำนวน 2,000 บาท รวม 2,000 บาท
    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด
    รายละเอียด
    • อบรมให้ความรู้เรื่องการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดให้กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 60 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    • ค่าป้ายไวนิลโครงการจำนวน 1 ผืน ขนาด 2x4 เมตร ราคา 800 บาท
    • ค่าวิทยากรอบรมจำนวน 4 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 500 บาท = 2,000 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรมจำนวน 60 คน = 6,000 บาท
    • ค่าเช่าเครื่องขยายเสียง 1 วัน วันละ 1,500 บาท = 1,500 บาท
    • ค่าจัดทำเสื้อโครงการ จำนวน 60 ตัว ตัวละ 120 บาท = 7,200 บาท รวม 17,500 บาท
    งบประมาณ 17,500.00 บาท
  • 4. กิจกรรมกลุ่มเยาวชนแจ่มใส ใส่ใจสุขภาพเชิงปฎิบัติการ
    รายละเอียด
    • จัดกิจกรรมกีฬาสัมพันธ์ให้กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 60 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    • ค่าวิทยากรให้ความรู้เรื่องการดูแลสุขภาพตามหลัก 3 อจำนวน 3ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท =1800 บาท
    • ค่าเช่าเครื่องขยายเสียง 1 วัน วันละ 1,500 บาท = 1,500 บาท
    • ค่าจัดทำเกียรติบัตรจำนวน 60 ฉบับ ๆ ละ 25 บาท = 1,500 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครือดื่ม 60 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 1500 บาท

    • วัสดุอุปกรณ์กีฬา

      • ฟุตบอล 5 ลูกลูกละ 500 บาท 2500 บาท
      • ไม้แบดมินตัน 5 คู่ คู่ละ 500 บาท เป็นเงิน 2500 บาทหรือคุณหมายถึง: ไม่แบทมิลตัล
    งบประมาณ 11,300.00 บาท
  • 5. กิจกรรมให้ความรู้เรื่องโทษภัยยาเสพติดในชุมชน โดยการจัดเสียตามสาย
    รายละเอียด

    -เยาวชนมีการจัดเสียตามสายเรื่องโทษและพิศภัยยาเสพติด

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. ติดตามประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด
    • ติดตามประเมินผลโครงการจากแบบทดสอบการเข้าร่วมอบรม
    • จากการช่างน้ำหนักวัดความดันวัดรอบเอว เพื่อประเมินสุขภาพก่อนและหลังเข้าร่วมกิจกรรม -ค่าถ่ายเอกสาร 500 บาท
    งบประมาณ 500.00 บาท
  • 7. ประชุมคณะทำงานเพื่อสรุปผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานเพื่อสรุปผลการดำเนินโครงการจำนวน 11 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 50 บาท จำนวน 11 คน = 550 บาท - ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 11 คน = 550 บาท

    งบประมาณ 1,100.00 บาท
  • 8. เกิดข้อตกลงเชิงนโยบายในชุมชน
    รายละเอียด

    -เกิดข้อตกลงร่วมกันในชุมชนเพื่อผลัดดันเชิงนโยบายเข้าท้องถิ่น

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 9. สรุปโครงการฉบับสมบูรณ์ส่งกองทุนฯ
    รายละเอียด

    สรุปโครงการฉบับสมบูรณ์ส่งกองทุนฯ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลควนโดน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมอบรม ได้รับความรู้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
  • เยาวชนหันมาเล่นกีฬาเพิ่มมากขึ้นลดการมั่วสุมเกี่ยวกับยาเสพติด
  • เยาวชน ลด ละ เลิก หรือไม่ยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติด
  • ตำบลควนโดนมีมาตรการทางสังคมหรือแนวทางปฏิบัติในเชิงนโยบายของชุมชนหรือการสร้างข้อตกลงร่วมกันการเฝ้าระวังยาเสพติดในชุมชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................