แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสุกัลญา ดำเดิม เบอร์โทรศัพท์ 0993577348
2.นางวรรณดี ตรีมีน เบอร์โทรศัพท์ 0993135594,0943163039
3.นางวรรณี แส๊ะหมูด เบอร์โทรศัพท์ 0626455986
4.นายตาบาหมาดหวังเบอร์โทรศัพท์0816778322
5.นางสาวอนัญญา แสะหลีเบอร์โทรศัพท์0816080433
-
1. เพิ่มการกินผัก ผลไม้ ของคนในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 400 กรัม เพิ่มขึ้นเป็นขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 60.00
-
2. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) ครบ 3 มื้อตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ ครบ3 มื้อ เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
-
3. ลดสารเคมีตกค้างในเลือดของเกษตรกรตัวชี้วัด : ร้อยละของเกษตรกรที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือด เกินมาตรฐานความปลอดภัย ลดลงเหลือขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 10.00
-
4. เพื่อเพิ่มครัวเรือนที่ทำการเกษตรแบบปลอดภัย/อินทรีย์ตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนที่ทำการเกษตรแบบปลอดภัย/อินทรีย์ เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. ประชุมคณะทำงาน3 ครั้ง จำนวน 15 คนรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานโครงการ 3 ครั้ง จำนวน 15 คน
ครั้งที่ 1 ประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์ของโครงการเกาะยวนยุคใหม่ ปลอดโรค ปลอดภัย อาหารปลอดสารพิษและแบ่งบทบาทหน้าที่การทำงาน
ครั้งที่ 2 เพื่อติดตามผลการทำงาน
ครั้งที่ 3 เพื่อสรุปผลการดำเนินงานทั้งโครงการค่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมการประชุมจำนวน 15 คน x 25 บาท = 375
ค่าเอกสาร= 300 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 675 บาท x 3 ครั้ง = 2,025 บาท
งบประมาณ 2,025.00 บาท - 2. สำรวจข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและคุณภาพชีวิตครัวเรือนนำร่อง 50 ครัวเรือนรายละเอียด
ทำการสำรวจข้อมูลการบริโภคครัวเรือนนำร่องตามกลุ่มเป้าหมาย 50 ครัวเรือน
- ค่าอาหาร จำนวน 15 คนx50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าอาหารว่าง 15 คน x25 บาทจำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าแบบสำรวจจำนวน 50 ชุดx30 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 3,000 บาทงบประมาณ 3,000.00 บาท - 3. สรุปวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและคุณภาพชีวิตครัวเรือนนำร่อง 50 ครัวเรือนรายละเอียด
นำข้อมูลที่ได้จากการสำรวจมาสังเคราะห์ให้ได้ข้อมูลสถานการณ์ที่สามารถนำมาขับเคลื่อนต่อในการสร้างสังคมที่เป็นสุข ประสานทีมทำงานสำรวจข้อมูลเพื่อทำการสรุปผลการสำรวจ
- ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 20 คน x50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 1,000 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 3,000 บาทงบประมาณ 3,000.00 บาท - 4. เวทีคืนข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและคุณภาพชีวิตสู่ชุมชนจำนวน 80 คนรายละเอียด
เพื่อให้คนในชุมชนที่สนใจจำนวน 80 คน ได้เห็นสถานการณ์ปัญหาการบริโภคที่ไม่ปลอดภัยและผลของโรคที่ตามมาที่ส่งผลกระทบให้คนในชุมชนป่วย และช่วยกันหาแนวทางในการแก้ปัญหาต่อไป รับสมัครครัวเรือนนำร่องในการจัดกิจกรรมปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้
- ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าอาหาร จำนวน 81 คน x50 บาท เป็นเงิน 4,050บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 81 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 4,050
- ค่าเช่าเครื่องเสียง จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าถ่ายเอกสาร 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 10,100 บาทงบประมาณ 10,100.00 บาท - 5. ประชุมครัวเรือนนำร่องจำนวน 50 ครัวเรือนรายละเอียด
เพื่อให้ครัวเรือนนำร่อง มาประชุมร่วม เพื่อวางกฎกติกาของกลุ่มในการเข้าร่วมโครงการ โดยครัวเรือนที่เข้าร่วมต้องปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้ในครัวเรือนอย่างน้อย 10 ชนิด
- ค่าอาหาร จำนวน 50x50 บาท เป็นเงิน 2,500บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 50x25 จำนวน สองมื้อ เป็นเงิน 2,500
- ค่าวัสดุสำนักงาน 1 ครั้ง เป็นเงิน 300 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 5,300 บาทงบประมาณ 5,300.00 บาท - 6. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้รายละเอียด
ให้ความรู้เกี่ยวกับการปลูกผักปลอดสารพิษ รวมถึงความรู้เรื่องอาหารปลอดภัยและแนวทางการดูแลรักษาสุขภาพในยุคปัจจุบันให้กับครัวเรือนนำร่อง
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 51 คน x50 บาท เป็นเงิน 2,550บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 51 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 2,550
- ค่าวัสดุในการฝึกอบรม(เมล็ดพันธุ์ผัก) จำนวน 3,000 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 500 บาท
รวมค่าใช้จ่าย 8,600 บาทงบประมาณ 8,900.00 บาท - 7. ถอดบทเรียนการทำงานโครงการรายละเอียด
เพื่อสรุปผลการทำงานโครงการและจัดทำแผนงานในการทำงานโครงการในระยะถัดไป
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 15 คน x 50 บาท เป็นเงิน 750บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 750
- ค่าวัสดุสำนักงาน จำนวน 500 บาท รวมค่าใช้จ่าย 2,000บาทงบประมาณ 2,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
บ้านเกาะยวนหมู่ที่ 3 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตูล
รวมงบประมาณโครงการ 34,325.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................