กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เกาะยวนวิถีใหม่ ปลอดโรค ปลอดภัย บริโภคผักปลอดสารพิษ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เครือข่ายคนรุ่นใหม่ ม.3 บ้านเกาะยวน
กลุ่มคน
1.นางสุกัลญา ดำเดิม เบอร์โทรศัพท์ 0993577348
2.นางวรรณดี ตรีมีน เบอร์โทรศัพท์ 0993135594,0943163039
3.นางวรรณี แส๊ะหมูด เบอร์โทรศัพท์ 0626455986
4.นายตาบาหมาดหวังเบอร์โทรศัพท์0816778322
5.นางสาวอนัญญา แสะหลีเบอร์โทรศัพท์0816080433
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการกินผัก ผลไม้ ของคนในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 400 กรัม เพิ่มขึ้นเป็น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 60.00
  • 2. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) ครบ 3 มื้อ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ ครบ3 มื้อ เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
  • 3. ลดสารเคมีตกค้างในเลือดของเกษตรกร
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเกษตรกรที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือด เกินมาตรฐานความปลอดภัย ลดลงเหลือ
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. เพื่อเพิ่มครัวเรือนที่ทำการเกษตรแบบปลอดภัย/อินทรีย์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนที่ทำการเกษตรแบบปลอดภัย/อินทรีย์ เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงาน3 ครั้ง จำนวน 15 คน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานโครงการ 3 ครั้ง จำนวน 15 คน
    ครั้งที่ 1 ประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์ของโครงการเกาะยวนยุคใหม่ ปลอดโรค ปลอดภัย อาหารปลอดสารพิษและแบ่งบทบาทหน้าที่การทำงาน
    ครั้งที่ 2 เพื่อติดตามผลการทำงาน
    ครั้งที่ 3 เพื่อสรุปผลการดำเนินงานทั้งโครงการ

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมการประชุมจำนวน 15 คน x 25 บาท = 375

    • ค่าเอกสาร= 300 บาท

    รวมค่าใช้จ่าย 675 บาท x 3 ครั้ง = 2,025 บาท

    งบประมาณ 2,025.00 บาท
  • 2. สำรวจข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและคุณภาพชีวิตครัวเรือนนำร่อง 50 ครัวเรือน
    รายละเอียด

    ทำการสำรวจข้อมูลการบริโภคครัวเรือนนำร่องตามกลุ่มเป้าหมาย 50 ครัวเรือน
    - ค่าอาหาร จำนวน 15 คนx50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    - ค่าอาหารว่าง 15 คน x25 บาทจำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 750 บาท
    - ค่าแบบสำรวจจำนวน 50 ชุดx30 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 3,000 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 3. สรุปวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและคุณภาพชีวิตครัวเรือนนำร่อง 50 ครัวเรือน
    รายละเอียด

    นำข้อมูลที่ได้จากการสำรวจมาสังเคราะห์ให้ได้ข้อมูลสถานการณ์ที่สามารถนำมาขับเคลื่อนต่อในการสร้างสังคมที่เป็นสุข ประสานทีมทำงานสำรวจข้อมูลเพื่อทำการสรุปผลการสำรวจ
    - ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน 20 คน x50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 1,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 3,000 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 4. เวทีคืนข้อมูลสถานการณ์สุขภาพและคุณภาพชีวิตสู่ชุมชนจำนวน 80 คน
    รายละเอียด

    เพื่อให้คนในชุมชนที่สนใจจำนวน 80 คน ได้เห็นสถานการณ์ปัญหาการบริโภคที่ไม่ปลอดภัยและผลของโรคที่ตามมาที่ส่งผลกระทบให้คนในชุมชนป่วย และช่วยกันหาแนวทางในการแก้ปัญหาต่อไป รับสมัครครัวเรือนนำร่องในการจัดกิจกรรมปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้
    - ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าอาหาร จำนวน 81 คน x50 บาท เป็นเงิน 4,050บาท
    - ค่าอาหารว่าง จำนวน 81 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 4,050
    - ค่าเช่าเครื่องเสียง จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท
    - ค่าถ่ายเอกสาร 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 10,100 บาท

    งบประมาณ 10,100.00 บาท
  • 5. ประชุมครัวเรือนนำร่องจำนวน 50 ครัวเรือน
    รายละเอียด

    เพื่อให้ครัวเรือนนำร่อง มาประชุมร่วม เพื่อวางกฎกติกาของกลุ่มในการเข้าร่วมโครงการ โดยครัวเรือนที่เข้าร่วมต้องปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้ในครัวเรือนอย่างน้อย 10 ชนิด
    - ค่าอาหาร จำนวน 50x50 บาท เป็นเงิน 2,500บาท
    - ค่าอาหารว่าง จำนวน 50x25 จำนวน สองมื้อ เป็นเงิน 2,500
    - ค่าวัสดุสำนักงาน 1 ครั้ง เป็นเงิน 300 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 5,300 บาท

    งบประมาณ 5,300.00 บาท
  • 6. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการปลูกผักสวนครัวรั้วกินได้
    รายละเอียด

    ให้ความรู้เกี่ยวกับการปลูกผักปลอดสารพิษ รวมถึงความรู้เรื่องอาหารปลอดภัยและแนวทางการดูแลรักษาสุขภาพในยุคปัจจุบันให้กับครัวเรือนนำร่อง
    - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 51 คน x50 บาท เป็นเงิน 2,550บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 51 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 2,550
    - ค่าวัสดุในการฝึกอบรม(เมล็ดพันธุ์ผัก) จำนวน 3,000 บาท
    - ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 500 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 8,600 บาท

    งบประมาณ 8,900.00 บาท
  • 7. ถอดบทเรียนการทำงานโครงการ
    รายละเอียด

    เพื่อสรุปผลการทำงานโครงการและจัดทำแผนงานในการทำงานโครงการในระยะถัดไป
    - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 15 คน x 50 บาท เป็นเงิน 750บาท
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน x25 บาท จำนวนสองมื้อ เป็นเงิน 750
    - ค่าวัสดุสำนักงาน จำนวน 500 บาท รวมค่าใช้จ่าย 2,000บาท

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านเกาะยวนหมู่ที่ 3 ต.ละงู อ.ละงู จ.สตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,325.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,325.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................