แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายนนทนันท์ ม่าเหร็ม
นายจิระศักดิ์ สุจริต
นายชัยรัตน์ หลงสมัน
นายอับดุลกอหรี ใจดี
นายภาคภูมิ บุญเกิด
ร้อยละของเด็กแรกเกิดที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม
-
1. เพื่อเฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็กอายุ 7-12 ปีให้มีภาวะโภชนาการน้ำหนักขาด ภาวะผอมตัวชี้วัด : เด็กอายุ 7-12 ปี สูงดีสมส่วน ร้อยละ 10ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อเฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็กอายุ 7-12 ปีที่มีภาวะน้ำหนักนเกินเกณฑ์หรือน้ำหนักเกินเกณฑ์ ภาวะอ้วนตัวชี้วัด : เด็กอายุ 7-12 ปี มีนำ้หนักน้อยกว่าเกณฑ์ ไม่เกินร้อยละ 5ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 5.00
-
3. เพื่อให้เด็กอายุ 7-12 ปี มีที่มีภาวะน้ำหนักดีสมส่วนตัวชี้วัด : เด็กอายุ 7-12 ปีมีพัฒนาการสมวัย ร้อยละ 6ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 6.00
- 1. ประชุมคณะกรรมหมู่บ้านรายละเอียด
ประชุมคณะกรรมหมู่บ้าน จำนวน 5 คน เพื่อพิจารณาคัดเลือกคณะกรรมการโครงการ
งบประมาณ
1 ค่าอาหารว่าง จำนวน 5 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท
2 ค่าถ่ายเอกสารโครงการ เป็นเงิน 200 บาท
3 ค่าป้ายโครงการ 1,000 บาท
4 ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 1,825.00 บาท - 2. ประชุมคณะทำงานโครงการ 15 คน จำนวน 3 ครั้งรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานโครงการ จำนวน 15 คน จำนวน 3 ครั้ง
งบประมาณ
ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 คนๆละ 25 บาท 375 เป็นเงินบาท
ค่าถ่ายเอกสารโครงการ เป็นเงิน 200 บาท
ค่าป้ายโครงการ 1,000 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 1.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 3 ธันวาคม 2564
โรงเรียนบ้านโคกพยอมรับผิดชอบ หมู่ 18 ตำบลละงู อำเภอละงู จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 1,826.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................