แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายสมนึก ขุนแสง 0626749766
2. นายมานพ ทอดทิ้ง 0894669014
3. นายสมชัย โสสนุย 0892949358
4. นายธวัต หมินหา 0843970133
5. นางกิตติมา เกอากะ 0907154588
-
1. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ บริโภคอย่างเพียงพอ เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
-
2. เพิ่มสัดส่วนพื้นที่เกษตรอินทรีย์ปลอดภัยต่อพื้นที่เกษตรทั้งหมดในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละพื้นที่เกษตรอินทรีย์/เกษตรปลอดภัยต่อพื้นที่เกษตรทั้งหมดในชุมชน เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. กิจกรรมประชุมรับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการรายละเอียด
ลักษณะการจัดประชุมเพื่อชี้แจงรายละเอียดในการรับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนว 70 คน คนๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1750 บาท
ค่าเอกสาร 500 บาท
รวมเป็นเงิน 2250 บาท
งบประมาณ 2,250.00 บาท - 2. อบรมกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการรายละเอียด
จัดเวทีอบรมกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการเกี่ยวกับเรื่องเศรษฐกิจพอเพียง และการปลูกผักปลอดสารพิษ
ค่าวิทยากร จำนวน 2 คน ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 3600 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน คนๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 3500 บาท
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน ๆ ละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3500 บาท
รวมเป็นเงิน 10600 บาท
งบประมาณ 10,600.00 บาท - 3. ส่งเสริมปฎิบัติการปลูกผักปลอดสารพิษของครอบครัวต้นแบบกลุ่มเป้าหมายในโครงการ ระยะเวลา ุ6 เดือนรายละเอียด
การลงมือปฏิบัติในการเตรียมพื้นที่แปลงปลูก
ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำการเกษตร จำนวน 5000 บาท
ค่าเมล็ดพันธ์ 500 บาท
รวมเป็นเงินสิ้น5500 บาท
งบประมาณ 5,500.00 บาท - 4. ติดตาม ลงเยี่ยมอปลงครอบครัวต้นแบบ แปลงต้นแบบผลผลิตทางการเกษตรที่ปลอดสารพิษรายละเอียด
การติดตามและประเมินผลิตอย่างต่อเนื่องของกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมตั้งแต่กระบวนเตรียมพื้นที่จนถึงการเก็บเกี่ยว (จำนวน 10 ครั้ง) ตลอดระยะเวลา 6 เดือนสิ้นสุดโครงการ
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 10 คน มื้อละ 50 บาท จำนวน 10 มื้อ เป็นเงิน 5000 บาท
ค่าอาหารว่าและเครื่องดื่ม จำนวน 10 คน มื้อละ 25 บาท จำนวน 20 มื้อ เป็นเงิน 5000 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 10000 บาท
งบประมาณ 10,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
บ้านขอนคลานตะวันออก หมู่ที่ 1
รวมงบประมาณโครงการ 28,350.00 บาท
- ประชาชน / กลุ่มเหมายจะได้รับผักปลอดสารพิษไปรับประทานเพื่อสุขภาพที่ดี
- ประชาชน / กลุ่มเหมายมีความรู้เกี่ยวประโยชน์ของการบริโภคผักปลอดสารพิษ
- ประชาชน / กลุ่มเหมายได้ใช้เวลาว่าให้เกิดประโยชน์
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................