กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา รหัส กปท. L3068

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบางตาวาใส่ใจ ดูแลผู้ประสบภัย ปลอดภัยโรคระบาดจากภัยพิบัติ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID-๑๙) ในประเทศจีน และแพร่ระบาดไปในหลายประเทศทั่วโลก ซึ่งอาการโรค คือ มีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ หอบเหนื่อย หรือมีอาการของโรคปอดอักเสบ ในรายที่มีอาการรุนแรง จะมีอาการระบบทางเดินหายใจล้มเหลว และอาจถึงขั้นเสียชีวิต ปัจจุบันพบผู้ป่วยติดเชื้อในทุกมณฑล และยังพบผู้ป่วยยืนยันในหลายประเทศรคติดต่อเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งย่อมาจาก “Coronavirus disease 2019” เป็นตระกูลเดียวกับโรคซาร์ส ที่ระบาดเมื่อปี 2545 ทำให้เกิดโรคทางเดินหายใจอักเสบเสียบพลันปอดอักเสบและมีภาวะแทรกซ้อน พบแหล่งกำเนิดจากเมืองอู่ฮั่น มลฑลหูเป่ย ประเทศจีน จากที่มีผู้ป่วยมีอาการคล้ายปอดอักเสบและไข้หวัดใหญ่เป็นจำนวนมาก จึงมีการเก็บตัวอย่างของคนไข้เหล่านี้ไปถอดรหัสพันธุกรรมและได้ว่าเป็นเชื้อ ไวรัสโคโรนา ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ 7 ที่ถูกค้นพบ จึงมีการเก็บตัวอย่างของคนไข้เหล่านี้ไปถอดรหัสพันธุกรรมและได้ว่าเป็นเชื้อ ไวรัสโคโรนา ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ 7 ที่ถูกค้นพบ เป็นตระกูลเดียวกับโรคซาร์ส (SARS) และเมอร์ส (MERS)
การระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งย่อมาจาก “Coronavirus disease 2019” ระลอกใหม่ที่เกิดขึ้นในประเทศไทยในเวลานี้ มีการระบาด ติดต่อกันอย่างรวดเร็วมาก เนื่องจากมีการติดต่อของคนในประเทศกันเอง ต่างกับในช่วงแรกๆที่เชื้อมาจากผู้ที่เดินทางมาจากต่างประเทศ แถลงสถานการณ์แพร่ระบาดของโรคโควิด-19 ประจำวันของจังหวัดปัตตานีโดยผู้ว่าราชการจังหวัดปัตตานี ตั้งแต่วันที่ 10 เมษายน 2564 จนถึง วันที่ 11 พฤษภาคม 2564 พบว่ามีจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อในจังหวัดขณะนี้ จำนวน 240 ราย กำลังรักษา 169 ราย และรักษาหาย 71 ราย ซึ่งเป็นข้อมูลที่น่าเป็นห่วงและต้องมีการดำเนินการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคอย่างเร่งด่วน โดยเฉพาะในพื้นที่รับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา ปัจจุบันการระบาดระลอกใหม่ตั้งแต่ 10 เมษายน 2564 ที่ผ่านมาจนถึง 11 พฤษภาคม 2564พบมีผู้ป่วยติดเชื้อทั้งหมดจำนวน 0 รายและกลุ่มเสี่ยงสูงที่สัมผัสบุคคลที่ติดเชื้อจำนวน5 ราย และผู้ที่เดินทางกลับจากประเทศเสี่ยงจำนวน 5 คน เพื่อเป็นการป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มาตรการที่สำคัญคือ D-M-H-T-T เพื่อป้องกันตนเอง ดังนี้ D : Social Distancing เว้นระยะห่าง 1-2 เมตร เลี่ยงการอยู่ในที่แออัดM : Mask Wearing สวมหน้ากากผ้าหรือหน้ากากอนามัยตลอดเวลาH : Hand Washing ล้างมือบ่อยๆ ด้วยน้ำและสบู่ หรือเจลแอลกอฮอล์T : Testing การตรวจวัดอุณหภูมิและตรวจหาเชื้อโควิด 19 ในกรณีที่มีอาการเข้าข่ายและ T : Thai Cha Na สแกนไทยชนะก่อนเข้า-ออกสถานที่สาธารณะทุกครั้งและการสร้างรับรู้เกี่ยวการวัคซีนที่ถูกต้องให้กับประชาชนและกลุ่มเสี่ยงที่จำเป็นต้องฉีดวัคซีน
เพื่อเป็นเฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่ตำบลบางตาวา ดังนั้นองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา บูรณาการร่วมกับรพ.สต.บางตาวา สถานศึกษา ศูนย์เด็กเล็ก ผู้นำชุมชน อสมและหน่วยบริการต่าง ๆ ในเขตพื้นที่ความรับผิดชอบ จึงจัดกิจกรรมประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ คำแนะนำ การดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเองการจัดหาวัสดุอุปกรณ์ในการเฝ้าระวังการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงและจัดหาเจลแอลกอฮอล์และหน้ากากให้กับประชาชนในพื้นที่ในการป้องกันตนเองและการสร้างรับรู้และสร้างความเชื่อมั่นในการฉีดวัคซีนป้องกันโควิดให้ประชาชนและกลุ่มเสี่ยงที่จำเป็นต้องฉีดวัคซีน ภายใต้โครงการบางตาวาใส่ใจ ดูแลผู้ประสบภัย ปลอดภัยโรคระบาดจากภัยพิบัติ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อนละ 80 ของหน่วยงานในพื้นที่มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และสามารถให้การดูแลแนะนำประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและ มีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : ร้อย 80เครื่อข่ายในพื้นที่เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และสามารถให้การดูแลแนะนำประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและ มีประสิทธิภาพ
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อสร้างการรับรู้เกี่ยวกับวัคซีนที่ถูกต้องและสร้างความเชื่อมั่นให้ประชาชนในการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 70 ประชาชนมีความรู้ที่ถูกต้องเกี่ยวกับวัคซีน
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 70.00
  • 4. เพื่อประชาสัมพันธ์และสร้างการรับรู้อย่างทั่วถึงให้ประชาชนในพื้นที่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ประชาชนในพื้นที่มีความรู้ และ ความเข้าในการดุแลตนเองในการป้องกันโรคโควิด-19
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 5. เพื่อป้องกันและควบคุมการเกิดการระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)ในพื้นที่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 สามารถควบคุมการระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)ในพื้นที่
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง และป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    รายละเอียด

    จัดซื้อวัสดุ อุปกรณ์ ทางการแพทย์สนับสนุนให้หน่วยงานราชการ หน่วยงานเอกชน หรือศาสนสถาน หรือสถานที่สาธารณะต่างๆที่มีอยู่ในพื้นที่เพื่อใช้ในการเฝ้าระวัง ควบคุมการระบาดของโรค ดังนี้ - แอลกอฮอร์ ชนิดน้ำ(ขนาด 450 ml) จำนวน 12 ขวด x 50 บาทเป็นเงิน600 บาท
    - แอลกอฮอร์เจล (ขนาด 450 ml) จำนวน 5 โหล x 1020 บาทเป็นเงิน5,100 บาท - หน้ากากอนามัย(ชิดสีเขียว 50 ชิ้น ลังละ 20 กล่อง)จำนวน2 ลัง x 2,500 บาทเป็นเงิน5,000 บาท
    - ถุงมืออนามัย ไซด์ Mจำนวน 5 กล่อง x 260 บาทเป็นเงิน1,300บาท
    - ถุงมืออนามัย ไซด์ L จำนวน 5 กล่อง x 260 บาทเป็นเงิน1,300บาท - เครื่องสแกนอุณหภูมิร่างกาย (พร้อมเจลล้างมือ)จำนวน 3 เครื่อง x 2,500 บาท เป็นเงิน7,500บาท

    งบประมาณ 20,800.00 บาท
  • 2. รณรงค์และการประชาสัมพันธ์องค์ความรู้ ในลักษณะเชิงรุกในพื้นที่ครอบคลุมทุกหมู่บ้าน
    รายละเอียด

    รณรงค์ ประชาสัมพันธ์ ให้้ความรู้แก่ประชาชนในพื้นที่ ในเรื่องแนวทางการป้องกันโรคและมาตรการต่างๆตามที่ ผู้ว่าราชการจังหวัด และศคบ.ประกาศ ประกาศ - ค่าจ้างเหมารถประชาสัมพันธ์เชิงรุกในพื้นที่ ครั้งละ 8 ชั่วโมง จำนวน 2 ครั้ง x 1,500 บาทเป็นเงิน3,000 บาท - ค่าทำสื่อข้อความ 1,000 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 3. กิจกรรมติดตั้งป้ายประชาสัมพันธ์สร้างการรับรู้เกี่ยวกับมาตรการป้องกันโควิดและการสร้างรับรู้เกี่ยวกับวัคซีนที่ถูกต้อง
    รายละเอียด

    ค่าป้ายประชาสัมพันธ์พร้อมติดตั้ง จำนวน 6 ป้าย
    - ขนาด 1..5 x 3.00 เมตร จำนวน 4 ป้าย ป้ายละ 2,350 บาท - ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร จำนวน 2 ป้าย ป้ายละ 1,600 บาท

    งบประมาณ 12,600.00 บาท
  • 4. กิจกรรมจัดตั้ง LQ ระดับตำบลและกิจกรรม bigcleaning day พร้อมฆ่าเชื้อโรคในสถานราชการหรือศาสนสถาน หรือสถานที่สาธารณะต่างๆที่มีความเสี่ยงในการแพร่เชื้อ(กรณีเกิดโรคระบาดในพื้นที่)
    รายละเอียด

    อุปกรณ์ทำความสะอาดและน้ำยาฆ่าเชื้อโรค

    งบประมาณ 12,600.00 บาท
  • 5. สรุปรายงานผลโครงการ
    รายละเอียด

    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลบางตาวา อำเภอหนองจิกจังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 50,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีทรัพยากร งบประมาณ พอเพียงต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
  2. เครือข่ายสุขภาพในพื้นที่ มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และสามารถให้การดูแลแนะนำประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ
  3. ประชาชนได้รับข้อมูลที่ถูกต้องและมั่นใจในการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด
  4. ประชาชนในพื้นที่ได้รับข้อมูลข่าวสารเรื่องการป้องกันตนเองจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา(COVID-19) อย่างทั่วถึง 5.สามารถป้องกันและควบคุมการเกิดการระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19) ในพื้นที่
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา รหัส กปท. L3068

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา รหัส กปท. L3068

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 50,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................