กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ รหัส กปท. L4114

อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจุดเริ่มต้นมหัศจรรย์ 1000 วันแรกแห่งชีวิต ปี2564 ตำบลสะเอะ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านดูซงกูจิ
กลุ่มคน
นางสาวฟิตรียะห์แดเบาะ 0899745074
นางรอกายะการาวัล 0817671173
3.
หลักการและเหตุผล

1,000 วันแรกของชีวิต คือ ช่วงเวลาที่นับตั้งแต่การปฏิสนธิและตั้งครรภ์จนกระทั่งคลอด(270 วัน) รวมกับช่วงเวลาตั้งแต่แรกคลอดจนถึงอายุ 2 ปี (730วัน) ช่วง 1,000 วันแรกเป็นรากฐานที่สำคัญของชีวิต เพราะเป็นช่วงเวลาที่มีการพัฒนาทางร่างกาย สมอง อารมณ์และสังคม เนื่องจากเป็นช่วงเวลาที่มีการสร้างเซลล์สมอง เพิ่มเซลล์สมอง และควบคู่ไปกับการสร้างเส้นใยประสาท ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ การได้รับการดูแลที่ดี ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ไปจนถึง อายุ 2 ปี จะทำให้ทารกเจริญเติบโต เป็นผู้ใหญ่ที่มีศักยภาพสูงในที่สุด ครรภ์ของแม่ คือโลกของลูกลูกเรียนรู้ผ่านฮอร์โมนที่บ่งบอกอารมณ์ของแม่ในแต่ละวัน แม่รู้สึกอย่างไร ลูกรู้สึกอย่างนั้น ดังนั้นการรักษาใจของแม่ และดูแลสุขภาพของแม่ จึงเป็นการพัฒนาจิตใจและสุขภาพทั้งแม่และลูกไปพร้อมกันตลอด 9 เดือน โดยมีพ่อ และวงศาคณาญาติเป็นผู้เกื้อกูลให้แม่สามารถรักษาภาวะจิตใจและสุขภาพที่ดี ได้อย่างต่อเนื่อง ประกอบกับ พ่อแม่ ได้เรียนรู้เรื่องการดูแลตนเอง การจัดการภาวะจิตใจ อารมณ์และการสื่อสารในครอบครัว จะทำให้ครอบครัวมีทักษา และความรู้ในการเลี้ยงดุบุตรอย่างมีสติปัญญาตั้งแต่แรกเกิด พัฒนา จนเป็นประชากรที่มีคุณภาพในอนาคต การที่จะเริ่มต้นดูแล มหัศจรรย์ 1000 วันแรกแห่งชีวิต จำเป็นที่จะต้องเริ่มต้น ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ รวมทั้งระหว่างตั้งครรภ์ ในการให้ความรู้มารดาตั้งครรภ์และครอบครัวในการดูแลสุขภาพ เพื่อป้องกันภาวะเสี่ยงระหว่างตั้งครรภ์ และป้องกันการเกิด อัตรามารดาและทารกตายแรกคลอด
จังหวัดยะลามีสถิติมารดาตั้งครรภ์และหลังคลอดเสียชีวิต ในปี งบประมาณ 2563 ที่ผ่านมา เท่ากับ 6 ราย แยกเป็นอำเภอกรงปินัง 2 ราย จากภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ เกิด จากความขาดความตระหนัก ในการดูแลตนเอง ขณะตั้งครรภ์ในภาวะที่มีความเสียงสูง และหลังคลอด มีประวัติมารดาที่เสียชีวิตหลังคลอด เคยใช้สารเสพติด ซึ่งอาจจะเกิดจากการขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวของมารดาตั้งครรภ์และสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง
ในปีงบประมาณ 2563 ตำบลสะเอะ มีมารดาตั้งครรภ์ทั้งหมด 103 ราย เป็นมารดาที่มีความเสี่ยงสูง3 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.91 เสี่ยงจาก GDMA2 1 ราย , Hyperthyroid 1 ราย , Hypothyroid 1 ราย ทั้ง 3 ราย มีมารดาที่มีภาวะโลหิตจาง 13 ราย คิดเป็นร้อยละ 12.38 ได้รับการดูแลและติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้งจากทีมรพ.สต. และแพทย์ในโรงพยาบาล แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ก็ไม่ควรที่จะชะล่าใจ จำเป็นต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิด ต่อเนื่องและให้ความรู้ สร้างความตระหนักในการดูแลตนเองของหญิงตั้งครรภ์ต่อไป ทั้งในหญิงตั้งครรภ์รายใหม่ หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงเดิม ตลอดจนค้นหาหญิงตั้งครรภ์ให้ไวที่สุด ในการนำเข้าสู่กระบวนการดูแลของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อสุขภาพของมารดาตั้งครรภ์ มารดาหลังคลอดและทารก นำไปสู่การสร้างมหัศจรรย์ 1,000 วันแรก ของชีวิต ให้สมบูรณ์ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มจำนวนหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ (เพิ่มขึ้น)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมหญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ครบ 5 ครั้ง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของหญิงฝากครรภ์ ที่สามารถฝากครรภ์ครบ 5 ครั้ง เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. 1.เพื่อเตรียมความพร้อมให้คู่สามีภรรยาที่จะเป็นพ่อแม่ที่ดีในอนาคต 2.เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ 3.เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ทุกคน ได้รับบริการฝากครรภ์ครั้งแรกก่อน 12 สัปดาห์ และฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์ 4.เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับการประเมินกายจิตสังคมและได้รับการช่วยเหลือ แก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น 5.เพื่อส่งเสริมให้สามีและครอบครัวได้มีบทบาทในการช่วยเหลือดูแลภรรยาและลูก
    ตัวชี้วัด : 1.ภาวะโลหิตจางในสตรีวัยเจริญพันธ์และสตรีตั้งครรภ์ ไม่เกิน ร้อยละ 15 2.สตรีตั้งครรภ์ทุกคน ได้รับบริการฝากครรภ์ครั้งแรกก่อน 12 สัปดาห์ และฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์ ให้ได้ร้อยละ 80 3.มีการส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ที่พบ มีความเสี่ยง เพื่อพบแพทย์ เพื่อดูแลเฉพาะราย ร้อยละ 100 4.สตรีหลังคลอดรับการดูแลสุขภาพหลังคลอดตามเกณฑ์ที่กำหนด มากกว่า ร้อยละ 80 5.สตรีหลังคลอดได้รับการดูแลหลังคลอดด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.ประชุมวางแผนทีมงาน
    รายละเอียด

    1.ประชุมชี้แจงโครงการและวิธีการดำเนินงานแก่คณะทำงานในรพ.สต. สมาชิกชมรมแม่และเด็ก และตัวแทน อสม.รพ.สต.บ้านดูซงกูจิ จำนวน 20 คน
    งบประมาณ500 บาท -ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อ x25 บาท x 20 คน  เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 500.00 บาท
  • 2. .สำรวจสตรีวัยเจริญพันธ์
    รายละเอียด

    สำรวจสตรีวัยเจริญพันธ์ ตั้งแต่อายุ 15 – 45 ปี ที่อยู่กินกับสามีและวางแผนจะตั้งครรภ์ แจกยา Folic acid ร่วมมือกับชุมชน ค้นหาสตรีตั้งครรภ์ เพื่อให้ได้มาฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ ตามหลักสูตรการเตรียมความพร้อมในการมีบุตร
    รายละเอียด

    จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ ตามหลักสูตรการเตรียมความพร้อมในการมีบุตร สำหรับคู่สมรสคู่ใหม่ และครอบครัวที่พร้อมมีบุตร จำนวน 50 คน งบประมาณ 12,250 บาท -ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน 1 มื้อ 60 บาท * 50 คน เป็นเงิน 3,000 บาท -ค่าอาหารว่าง       จำนวน 2 มื้อ *25 บาท * 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท -ค่าวัสดุในการอบรม  (ดังรายละเอียดแนบท้าย) เป็นเงิน 2,350 บาท -ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 22 เมตร เป็นเงิน   800 บาท -ค่าวิทยากร 2 คน300บาท6ชม. เป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 12,250.00 บาท
  • 4. ประชาสัมพันธ์ จูงใจให้หญิงตั้งครรภ์มารับบริการฝากครรภ์
    รายละเอียด

    ประชาสัมพันธ์ จูงใจให้หญิงตั้งครรภ์มารับบริการฝากครรภ์ทันทีเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ โดยการ ลงพื้นที่ไปตาม มัสยิด ร้านค้า ในหมู่บ้าน ในพื้นที่ หมู่ 1,2,5,6 ตำบลสะเอะ ทุกวันพฤหัสบดี แจกยา Folic acid  คู่มือความรู้ในการดูแลตนเอง กล่าวชื่นชมและสร้างพลังบวกในการดูแลสุขภาพ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. จัดเวทีประชุมเสวนา อบรม แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เรื่องดูแลสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป สตรีตั้งครรภ์เสี่ยง และเสี่ยงสูง
    รายละเอียด

    จัดเวทีประชุมเสวนา อบรม แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เรื่องดูแลสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป สตรีตั้งครรภ์เสี่ยง และเสี่ยงสูง ให้แก่สตรีตั้งครรภ์ทุกรายในพื้นที่ หมู่1,2,5,6 ตำบลสะเอะ อำเภอกรงปินัง จำนวน 50 คน
    งบประมาณ 12,250 บาท -ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน 1 มื้อ 60 บาท * 50 คน เป็นเงิน 3,000 บาท -ค่าอาหารว่าง       จำนวน 2 มื้อ *25 บาท * 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท -ค่าวัสดุในการอบรม  (ดังรายละเอียดแนบท้าย) เป็นเงิน 2,350 บาท -ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 22 เมตร เป็นเงิน   800 บาท -ค่าวิทยากร 2 คน300บาท6ชม. เป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 12,250.00 บาท
  • 6. เยี่ยมมารดาหลังคลอด 3 ครั้ง ตามเกณฑ์ ทุกราย
    รายละเอียด

    เยี่ยมมารดาหลังคลอด 3 ครั้ง ตามเกณฑ์ ทุกราย ที่คลอด ในช่วงปีงบประมาณ 2564 นัดมารดาหลังคลอด อบ นวด ประคบสมุนไพร กับเจ้าหน้าที่แพทย์แผนไทย รพ.กรงปินัง นัดที่ห้องแพทย์แผนไทย รพ.สต.บ้านดูซงกูจิ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 29 มกราคม 2564 ถึง 10 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ 1,2,5,6 ตำบลสะเอะ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

จากแบบประเมิน 1.คู่สามีภรรยาที่แต่งงานใหม่ และคู่ที่พร้อมจะมีบุตร เข้าร่วมโครงการ อย่างน้อย 40 คู่ และสามารถทำคะแนน Posttest ได้ถูกต้องร้อยละ 80 2.สตรีตั้งครรภ์ที่เข้าร่วมโครงการ สามารถทำข้อสอบ Posttest ได้ถูกต้องมากกว่า ร้อยละ 80 3.ผู้เข้าร่วมโครงการ มีความพึงพอใจในโครงการ มากกว่าร้อยละ 80 ผลลัพธ์ 1.ภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์ ไม่เกินร้อยละ 15 2.อัตราทารกพิการแต่กำเนิด เท่ากับร้อยละ 0 3.อัตราการฝากครรภ์ครั้งแรกก่อน 12 สัปดาห์ มากกว่าร้อยละ 80 4.อัตราการฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์ มากกว่าร้อยละ 80 5.สตรีตั้งครรภ์ทุกราย ได้รับการคัดกรองความเสี่ยงร้อยละ 100 6.มารดาหลังคลอด ได้รับการเยี่ยมหลังคลอด มากกว่าร้อยละ 80 มารดาหลังคลอดครรภ์เสี่ยง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ รหัส กปท. L4114

อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ รหัส กปท. L4114

อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................