กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน รหัส กปท. L3318

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพ ห่างไกลโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ตำบลโตนดด้วน ปีงบประมาณ 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโตนดด้วน
กลุ่มคน
นายโชคชัย เสนเผือก
3.
หลักการและเหตุผล

จังหวัดพัทลุงสถิติจำนวนและอัตราป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงในระดับประเทศย้อนหลัง ปี พ.ศ. 2561มีจำนวนผู้ป่วย56,116 คน คิดเป็นอัตราป่วย 787.53 ต่อแสนประชากรปี พ.ศ. 2562 มีจำนวนผู้ป่วย 57,686คน คิดเป็นอัตราป่วย 948.08ต่อแสนประชากรปี พ.ศ. 2563 มีจำนวนผู้ป่วย 60,117 คน คิดเป็นอัตราป่วย 951.02 ต่อแสนประชากร ตามลำดับและสถิติจำนวนและอัตราป่วยด้วยโรคเบาหวาน ปี พ.ศ. 2561 มีจำนวนผู้ป่วย 23,458 คน คิดเป็นอัตราป่วย 844.08ต่อแสนประชากร ปี พ.ศ. 2562 มีจำนวนผู้ป่วย 24,365 คน คิดเป็นอัตราป่วย 840.98 ต่อแสนประชากรปี พ.ศ. 2563 มีจำนวนผู้ป่วย 25,804 คนคิดเป็นอัตราป่วย 852.86ต่อแสนประชากร ตามลำดับ
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพสุขภาพตำบลโตนดด้วนมีจำนวนสถิติและอัตราป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงย้อนหลังปี พ.ศ.2561มีจำนวนผู้ป่วย 750 คน คิดเป็นอัตราป่วย 1,626.33 ต่อแสนประชากร ปีพ.ศ.2562 มีจำนวนผู้ป่วย 792 คน คิดเป็นอัตราป่วย 1,372.95 ต่อแสนประชากรปีพ.ศ.2563 มีจำนวนผู้ป่วย 828 คน คิดเป็นอัตราป่วย 1,377.31 ต่อแสนประชากร ตามลำดับ และจำนวนสถิติอัตราป่วยด้วนโรคเบาหวานย้อนหลังปี พ.ศ. 2561มีจำนวนผู้ป่วย 355 คนคิดเป็นอัตราป่วย 1,513.34 ต่อแสนประชากร ปีพ.ศ.2562 มีจำนวนผู้ป่วย 382 คนคิดเป็นอัตราป่วย 1,567.82 ต่อแสนประชากรปีพ.ศ.2563 มีจำนวนผู้ป่วย 388 คน คิดเป็นอัตรา 1,503.64 ต่อแสนประชากร ตามลำดับ จากสถิติดังกล่าว จะเห็นได้ว่ามีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นซึ่งส่งผลให้เกิดมีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทำให้ประเทศชาติสูญเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา เนื่องจากโรคเบาหวาน ,โรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่จำเป็นต้องรักษาอย่างต่อเนื่องและยาวนานมีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาสูงมากดังนั้นการส่งเสริมสุขภาพให้ประชาชนไม่เป็นโรคเป็นเรื่องที่มีความสำคัญเพราะทำให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี ไม่สูญเสียงบประมาณในการดูแลการเจ็บป่วยแนวทางการป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเมื่อเกิดเป็นโรคแล้วจึงเป็นทางเลือกที่ดี การป้องกันและการควบคุมโรคซึ่งสามารถกระทำได้ทั้งการส่งเสริมสุขภาพ ประชาชนให้มีความรู้ในการเลือกรับประทานอาหาร และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร การออกกำลังกายในระดับบุคคล ครอบครัวและชุมชน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในกลุ่มประชากรกลุ่มอายุ 35 ปี ขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : 1.คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในกลุ่มประชากรกลุ่มอายุ 35 ปี ขึ้นไป อย่างน้อย ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 92.00
  • 2. 2.กลุ่มเสี่ยงเป็นโรคจากการคัดกรองได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3อ.2ส.
    ตัวชี้วัด : 1.กลุ่มเสี่ยงเป็นโรคจากการคัดกรองได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก ๓อ.๒ส. อย่างน้อย ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 1.50
  • 3. กลุ่มปกติโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงจากการคัดกรองได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก ๓อ.๒ส.
    ตัวชี้วัด : กลุ่มปกติโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงจากการคัดกรองได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก ๓อ.๒ส. แกนนำหมู่ละ 5 คน
    ขนาดปัญหา 55.00 เป้าหมาย 55.00
  • 4. กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเบาหวาน(ค่า DTX ≥ ๑๐๐ mg/dl ) มารับการเจาะ FBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเบาหวาน(ค่า DTX ≥ ๑๐๐ mg/dl ) มารับการเจาะ FBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 51.00
  • 5. กลุ่มสงสัยความดันโลหิตสูงติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน ( HMBP)
    ตัวชี้วัด : กลุ่มสงสัยความดันโลหิตสูงติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน ( HMBP) ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 91.00
  • 6. ผู้ป่วยเบาหวานที่มารับบริการที่ รพ.สต.ได้รับบริการตรวจประเมินสุขภาพเท้าตามแนวทางปฏิบัติ
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานที่มารับบริการที่ รพ.สต.ได้รับบริการตรวจประเมินสุขภาพเท้าตามแนวทางปฏิบัติ ร้อยละ 95
    ขนาดปัญหา 95.00 เป้าหมาย 96.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. คัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงในกลุ่มประชากรกลุ่มอายุ 35 ปี ขึ้นไป
    รายละเอียด

    -ค่าแถบตรวจระดับน้ำตาลในเลือด พร้อมเข็มเจาะ จำนวน 28 กล่อง(กล่องละ 2 ขวดๆละ 50 ชิ้น) ราคากล่องละ 980 บาทเป็นเงิน 27,440บาท -ค่าผ้าปูโต๊ะสีเขียวใช้วางอุปกรณ์ในเจาะน้ำตาลในเลือดเพื่อป้องกันการติดเชื้อขนาด กว้าง ๖๐ ซม. ยาว ๑๕๐ ซม.จำนวน ๑๐ ผืนๆ ผืนละ 3๕0 บาทเป็นเงิน3,500 บาท -ค่าถ่ายเอกสารแบบบันทึกการตรวจความเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง แบบสรุปผลการคัดกรอง จำนวน 2,700ชุด ชุดละ 1.50 บาท เป็นเงิน 4,050บาท -ค่าทำป้ายไวนิลขนาด 1.2× 2.5 ตร.ม.ๆละ150 บาท เป็นเงิน450 บาท รวมเป็นเงิน35,440 บาท

    งบประมาณ 35,440.00 บาท
  • 2. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคและ3อ.2ส.ในกลุ่มเสี่ยงเป็นโรค จำนวน 11รุ่น ๆละจำนวน50 คน
    รายละเอียด

    ค่าถ่ายเอกสารความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหาร 3อ.2ส.  จำนวน 550 แผ่นๆละ ๑ บาท เป็นเงิน 550 บาท
    -ค่าทำป้ายไวนิลขนาด 1.2× 2.5 ตร.ม.ๆละ150 บาท เป็นเงิน  450  บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการและผู้จัดจำนวน 53 คน  1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน  1,325บาท  จำนวน 11 รุ่น เป็นเงิน 14,575 บาท รวมเป็นเงิน 15,575บาท

    งบประมาณ 15,575.00 บาท
  • 3. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคและ3อ.2ส.ในกลุ่มแกนนำประชาชนกลุ่มปกติ จำนวน 11 หมู่บ้าน ๆละ5 คน จำนวน 55 คนผู้จัดโครงการ3 คน รวม58คน
    รายละเอียด
    • ค่าถ่ายเอกสารความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหาร 3อ.2ส.จำนวน 55 แผ่นๆละ ๑ บาทเป็นเงิน 55 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการและผู้จัดจำนวน 58 คน1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน1,450บาท รวมเป็นเงิน 1,505บาท
    งบประมาณ 1,505.00 บาท
  • 4. เจาะ FBSกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเบาหวาน(ค่า DTX ≥ ๑๐๐ mg/dl )หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    รายละเอียด
    • ไม่ใช้งบประมาณ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. ติดตามกลุ่มสงสัยความดันโลหิตสูงติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน ( HMBP) จำนวน 147 คน
    รายละเอียด
    • ค่าถ่ายเอกสารแบบบันทึกการวัดความดันโลหิตที่บ้าน( HMBP) จำนวน 147 แผ่นๆละ ๑ บาท  เป็นเงิน 147 บาท
    งบประมาณ 157.00 บาท
  • 6. ตรวจประเมินสุขภาพเท้าตามแนวทาง ผู้ป่วยเบาหวานปฏิบัติ ผู้ป่วยเบาหวาน 30 คน ผู้จัดโครงการ ๓ คน รวม ๓๓ คน
    รายละเอียด

    -ค่าทำป้ายไวนิลสื่อการสอนการดูแลสุขภาพเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ขนาด 1.2× 2.5 ตร.ม.ๆละ150 บาท เป็นเงิน  450  บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการและผู้จัดจำนวน 33 คน  1 มื้อๆละ 25 บาทเป็นเงิน 825บาท - สบู่เหลวล้างเท้าขนาด 500 มล.  จำนวน  2  ขวด ๆละ 130  บาท  เป็นเงิน  260  บาท -โลชั่นทาผิวขนาด  400 มล.  จำนวน  2  ขวด ๆละ 160 บาท เป็นเงิน  320 บาท
    รวมเป็นเงิน 1,855  บาท

    งบประมาณ 1,855.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลโตนดด้วน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 54,532.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนมีความรู้และมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง 2.ลดอัตราการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในกลุ่มปกติและกลุ่มเสี่ยง
3.กลุ่มเสี่ยงเป็นโรคจากการคัดกรองได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก ๓ อ.๒ ส. 4.กลุ่มปกติจากการคัดกรองได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก ๓ อ.๒ ส 5.กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเบาหวาน(ค่า DTX ≥ ๑๐๐ mg/dl ) ได้รับการเจาะ FBSซ้ำเพื่อติดตามผลและได้รับการส่งต่อในรายที่พบความผิดปกติ 6.กลุ่มสงสัยความดันโลหิตสูงได้รับการติดตามวัดความดันที่บ้าน (HMBP)เพื่อติดตามผลจ่ายยาตาม CPG 7.ผู้เข้าร่วมโครงการมีระดับความเสี่ยงสงสัยเป็นโรคลดลง 8.ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจเท้าตามเกณฑ์มาตรฐานได้รับการส่งต่อในรายที่พบความผิดปกติ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน รหัส กปท. L3318

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน รหัส กปท. L3318

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 54,532.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................