แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลช้างขวา รหัส กปท. L5770
อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางดาเรศ อินทวิเศษ tel.0816060609
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการซื้อบุหรี่เฉลี่ยต่อเดือนของผู้สูบบุหรี่รายคนตัวชี้วัด : ค่าใช้จ่ายในการซื้อบุหรี่เฉลี่ยต่อเดือนของผู้สูบบุหรี่รายคน ลดลงเหลือ(บาท)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. 1. จัดทำโครงการเสนอ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลช้างขวาเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณรายละเอียด
ประชุมชี้แจงในการทำโครงการ คณะทำงาน จำนวน 10 คน ค่าอาหารว่าง 25x10
งบประมาณ 250.00 บาท - 2. การค้นหาและทำฐานข้อมูลของผู้สูบในชุมชน ผู้สูบที่ต้องการเลิก หรือ พยายามเลิกแล้วไม่สำเร็จรายละเอียด
สำรวจผู้ที่ต้องการเลิกบุหรี่ จำนวน 120 คน ค่าเอกสารสำรวจกลุ่มเป้าหมาย 120x4
งบประมาณ 480.00 บาท - 3. การจัดกิจกรรมเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายละเอียด
- ให้ความรู้ เรื่องอันตรายของบุหรี่
- ทำข้อตกลงร่วมกันในการปฏิบัติตัวในการร่วมโครงการ
- แนะนำวิธีการใช้กล่องเลิกบุหรี่
- การกำหนดระยะเวลาในการติดตามความก้าวหน้าในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
- กำหนดวิธีการติดตามความก้าวหน้าในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม โดยการบันทึกผลลงปฏิทินประจำตัว
ค่าเอกสาร จำนวน 500x2 ค่าอาหารว่าง จำนวน 240x25 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 120x50 ค่าวัสดุอุปกรณ์ จำนวน 120x20 ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1x500
งบประมาณ 13,750.00 บาท - ให้ความรู้ เรื่องอันตรายของบุหรี่
- 4. การติดตามความก้าวหน้าในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมรายละเอียด
- การติดตามความก้าวหน้าในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม โดย อสม. อาทิตย์ละ 1 ครั้ง
- การติดตามความก้าวหน้าในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม โดย เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ เดือนละ 1 ครั้ง
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. ประเมินผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
ประเมินผลการดำเนินโครงการ ด้วยสมุดบันทึกพฤติกรรม
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 สิงหาคม 2564
หมู่ที่ 4,5,8,10,12 และ 13 ตำบลช้างขวา
รวมงบประมาณโครงการ 14,480.00 บาท
กลุ่มเป้าหมายลดปริมาณการสูบบุหรี่ ร้อยละ 20
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลช้างขวา รหัส กปท. L5770
อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลช้างขวา รหัส กปท. L5770
อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................