กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L1529

อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 3
กลุ่มคน
1. นางสมฤทัย ล้อมเมือง
2. นางเสาวคน บรรจงช่วย
3. นางยุพดี ปักธงชัย
4. นางอารี สีสุข
5. นางสุกัญญา โภคา
3.
หลักการและเหตุผล

ด้วยชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 3 มีความประสงค์จะจัดทำโครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ในปีงบประมาณ 2564 โดยขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลท่างิ้ว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราป่วยและไม่มีผู้ป่วยตาย ด้วยโรคไข้เลือดออก การกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และกำจัดลูกน้ำยุงลายในโรงเรียน วัด และชุมชน
    ตัวชี้วัด : สามารถลดอัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกได้ 90%
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกที่ถูกวิธี และเหมาะสม ส่งเสริมให้ประชาชนทำกิจกรรมในการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายอย่างต่อเนื่อง สม่ำเสมอ กระตุ้นและปลุกจิตสำนึกให้ประชาชนเกิดความตระหนัก และเห็นความสำคัญของการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไข้เลือด และมีพฤติกรรมที่ถูกต้องเหมาะสม การป้องกันไม่ให้เกิดโรคไข้เลือดออก ประชาชนให้ความร่วมมือในการดำเนินการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อรณรงค์การควบคุมและป้องกันโรค เน้นย้ำให้ประชาชนในพื้นที่มีความเข้าใจเมื่อมีอาการไข้ ไม่ซื้อยามากินเอง โดยไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์
    ตัวชี้วัด : ประชาชนทำกิจกรรมในการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ ทำให้สามารถลดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายภายในบ้าน ชุมชน มัสยิด โรงเรียนให้น้อยลง ประชาชนในพื้นที่มีความเข้าใจ เมื่อมีอาการไข่ ไม่ให้ซื้อยามากินเอง โดยไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมรณรงค์และทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน * 25 บาท * 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท
    • ค่าอาหารหลางวัน จำนวน 50 คน * 80 บาท * 1 มื้อ เป็นเงิน 4,000 บาท
    • ค่าสื่อป้ายประชาสัมพันธ์ (ไวนิล) ขนาด 1 เมตร * 3 เมตร จำนวน 3 แผ่น * 450 บาท เป็นเงิน 1,350 บาท
    งบประมาณ 7,850.00 บาท
  • 2. กิจกรรมพ่นเคมีทำลายยุงพาหะนำโรคเพื่อควบคุมโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด
    • ค่าจ้างพ่นเคมีกรณีมีการระบาด บริเวณบ้านผู้ป่วยและในบริเวณรัศมี 100 เมตร จำนวน 3 รายๆ ละ 3 ครั้ง โดยพ่นซ้ำอีก 7 วันนับจากการพ่นครั้งแรก (ใช้ฐานข้อมูลปีงบประมาณ 2563 ในการคำนวณ) 3 รายๆ ละ 3 ครั้งๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท
    • ค่าจ้างพ่นเคมีในสถานศึกษา 4 แห่งๆ ละ 2 ครั้งๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท             - โรงเรียน จำนวน 3 แห่ง (6 วัน)             - ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 1 แห่ง (2 วัน)
    งบประมาณ 3,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 11,150.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สามารถลดอัตราการป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกได้ 90%
  2. ทำให้ประชาชนในชุมชน มีความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก และมีพฤติกรรมที่ถูกต้องเหมาะสมในการป้องกันไม่ให้เกิดโรคไข้เลือดออก
  3. ประชาชนให้ความร่วมมือในการดำเนินการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
  4. ประชาชนทำกิจกรรมในการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ ทำให้สามารถลดหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายภายในบ้าน ชุมชน มัสยิด และโรงเรียนให้น้อยลง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L1529

อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L1529

อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 11,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................