กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ร่มไทร รหัส กปท. L2533

อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรพ.สต.ใกล้ใจ ดูแลสุขภาพแบบองค์รวม
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลร่มไทร
3.
หลักการและเหตุผล

ลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ) สภาพปัญหาในพื้นที่ตำบลร่มไทร อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส มีประชากร ห้าพันกว่าคน มีปัญหาการดำเนินงานที่หลากหลาย มีประชากรผู้สูงอายุมากขึ้นทุกวัน มีผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยติดบ้าน เด็กมีภาวะทุพโภชนาการ หญิงต้้งครรภ์และผู้ป่วยโรคเรื้อรังจำนวนมากขาดความรู้ ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพที่ถูกต้อง และมีพฤติกรรม ไม่ถูกต้อง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลร่มไทร จึงได้จัดทำขึ้นมาเพื่อร่วมมือกับภาคีเครือข่ายในพื้นที่ในการถ่ายทอดแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และดูแลผู้ป่วยในพื้นที่อย่างถูกต้อง ในการดูแลมีผู้พิการ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยติดบ้าน เด็กมีภาวะทุพโภชนาการ หญิงต้้งครรภ์และผู้ป่วยโรคเรื้อรังพื้นที่ขึ้น เพื่อลดปัญหาที่จะเกิดเพิ่มขึ้น และเพื่อเป็นการให้ความรู้ และขวัญกำลังใจแก่ผู้ป่วยเอง และผู้ดูแลได้ดูแลตัวเองและผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องมากขึ้น จึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นมา ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลร่มไทร จึงได้ประสานจัดทำโครงการ ขอความร่วมมือกับภาคีเครือข่ายในพื้นที่ตำบลร่มไทร ร่วมกันแก้ไข้ปัญหา และดูแลประชาชนในพื้นที่ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในชุมชนได้รับความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพที่ถูกต้องและครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมาย
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในชุมชนได้รับความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพที่ถูกต้องและครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมาย ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดอบรมให้ความรู้
    รายละเอียด

    จัดอบรมให้ความรู้ผู้ดูแล ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยติดบ้านรวมทั้งหมด 24 คน ค่าป้ายไวนิลโครงการ 110x350 เซนติเมตร = 1,000 บาท ค่าวิทยากร 600บ.x 6ชม. X 1 คน = 3,600 บาท ค่าอาหารกลางวัน 60 บ.x 24 คน = 1,440 บาท ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ x 25 บ.x 24 คน = 1,200 บาท
    ค่าวัสดุในการอบรม = 2,000บาท ( รายละเอียด กระเป๋าผ้า24 ใบ x 30 บาท=720 บาท, สมุด 24 เล่มx 10 บาท = 240 บาท, ปากกา 24 ด้าม x 10 บาท = 240 บาท,กระดาษ A 4 Double A 2 รีมx 130 บาท = 260 บาท, ปากกาเคมี 24 ด้าม x 15 บาท = 360 บาท, กระดาษสร้างแบบ 2 กก.x55 บาท=110 บาท, กระดาษแข็งขาว เทา 7 แผ่น x 10 บาท= 70 บาท) รวมเป็นเงิน 9,240 บาท

    งบประมาณ 9,240.00 บาท
  • 2. จัดอบรมให้ความรู้ ผู้ดูแลผู้พิการ
    รายละเอียด

    จัดอบรมผู้ดูแลผู้พิการ จำนวน 82 คน แบ่งเป็น 2 รุ่น ค่าวิทยากร 600บ.x 6ชม. x 2 รุ่น= 7,200 บาท ค่าอาหารกลางวัน 60 บ.x41 คนx 2 รุ่น= 4,920 บาท ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ x 25 บ.x41 คน x 2 รุ่น = 4,100 บาท
    ค่าวัสดุในการอบรม = 4,980บาท (รายละเอียด กระดาษแข็งขาว เทา 6 แผ่น x 10 บาท= 60 บาท,แฟ้มกระดุม 82 อัน x 10 บาท=820 บาท,สมุดเบอร์282 เล่ม x 40 บาท=3,280บาท,ปากกา 82 ด้ามx 10 บาท =820 บาท)
    รวมเป็นเงิน 21,200 บาm

    งบประมาณ 21,200.00 บาท
  • 3. จัดอบรมให้ความรู้ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
    รายละเอียด

    จัดอบรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน 50 คน ค่าวิทยากร 600 บ.x 6ชม. X 2 คน = 7,200 บาท ค่าอาหารกลางวัน 60 บ.x 50 คน = 3,000 บาท ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ x 25 บ.x 50 คน = 2,500 บาท
    ค่าวัสดุในการอบรม = 3,500บาท( รายละเอียด แฟ้ม 50 ใบ x 20 บาท=1,00 บาท,สมุดเบอร์ 2 50 เล่ม x 40 บาท=2,000บาท,ปากกา 50 ด้ามx 10 บาท=500 บาท) รวมเป็นเงิน 16,200 บาท

    งบประมาณ 16,200.00 บาท
  • 4. จัดอบรมให้ความรู้ ผู้ปกครอง เด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการ
    รายละเอียด

    จัดอบรมให้ความรู้ผู้ปกครอง เด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการ จำนวน 15 คน ค่าวิทยากร 600บ.x 6ชม. =3,600 บาท ค่าอาหารกลางวัน 60 บ.x 15 คน = 900 บาท
    ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ x 25 บ.x 15 คน = 750 บาท ค่าวัสดุในการอบรม = 2,000บาท (รายละเอียด กระเป๋าผ้า 15 ใบ x 30 บาท=450 บาท, สมุดเบอร์215 เล่ม x 40 บาท=600บาท , ปากกาแดง 15 ด้าม x 10 บาท = 150 บาท,ปากกาน้ำเงิน 15 ด้าม x 10 บาท = 150 บาท,กระดาษ A 4 Double A 2 รีมx 130 บาท = 260 บาท, ปากกาเคมี 15 ด้าม x 15 บาท = 225 บาท,กระดาษแข็งขาว เทา 15 แผ่น x 10 บาท= 150 บาท,ดินสอ 3 ด้าม x 5 บาท = 15 บาท รวมเป็นเงิน 7,250 บาท

    งบประมาณ 7,250.00 บาท
  • 5. จัดอบรมให้ความรู้ หญิงตั้งครรภ์และสามี
    รายละเอียด

    จัดอบรมให้ความรู้ หญิงตั้งครรภ์และสามี จำนวน 100 คน (50 คู่) ค่าวิทยากร 600 บ.x 5ชม. X 2 รุ่น = 6,000 บาท ค่าอาหารกลางวัน 60 บ.x 100 คน = 6,000 บาท ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ x 25 บ.x 100 คน = 5,000 บาท
    ค่าวัสดุในการอบรม = 4,500บาท (รายละเอียด กระเป๋าผ้า 50 ใบ X 30 บาท= 1,500 บาท สมุดเบอร์2 50 เล่ม x 40 บาท=2,000บาท ปากกาแดง 50 ด้าม x 10 บาท = 500 บาท,ปากกาน้ำเงิน 50 ด้าม x 10 บาท = 500 บาท)

    รวมเป็นเงิน 21,500 บาท

    งบประมาณ 21,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 22 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลร่มไทร

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 75,390.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

กลุ่มเป้าหมายที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในชุมชนได้รับความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพที่ถูกต้องและครอบคลุมทุกกลุ่มเป้าหมาย

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ร่มไทร รหัส กปท. L2533

อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ร่มไทร
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ร่มไทร รหัส กปท. L2533

อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 75,390.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................