แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อกระตุ้นให้ประชาชนได้รับความรู้และมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมการกำจัดลูกน้ำยุงลาย และควบคุมแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลายในบ้านเรือนและชุมชนอย่างต่อเนื่องตัวชี้วัด : - ประชาชนได้รับความรู้เรื่องไข้เลือดออกและมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมทุกหลังคาเรือนและได้รับการสำรวจลูกน้ำยุงลายและควบคุมแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลายในบ้านเรือนและชุมชนอย่างต่อเนื่องทุกเดือนร้อยละ 80ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อลดจำนวนลูกน้ำยุงลายที่พบในครัวเรือนตัวชี้วัด : - ค่า HI < 10 และ CI = 0ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกของประชาชนในเขตรับผิดชอบตัวชี้วัด : - อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกของประชาชนในเขตรับผิดชอบลดลงไม่เกิน 50 ต่อแสนประชาชนขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการรายละเอียด
- แต่งตั้งคณะทำงานลงสุ่มประเมินสำรวจลูกน้ำยุงลายในแต่ละหมู่บ้าน
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 750.00 บาท - 2. 2. ส่งเสริมให้ประชาชนร่วมกันทำความสะอาดบ้านเรือนและชุมชนทุกวันศุกร์รายละเอียด
- ให้ อสม. รายงานผลตามแบบ ปล.1
- ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารแบบสำรวจลูกน้ำยุงลาย (ปล.1) หน้า-หลัง จำนวน 2,000 แผ่น แผ่นละ 1 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2 x 3 เมตร จำนวน 1 ผืน ผืนละ 450 บาท เป็นเงิน 450 บาท
งบประมาณ 2,450.00 บาท - 3. ส่งเสริมความรู้โรคไข้เลือดออกแก่ประชาชนรายละเอียด
- ประชาสัมพันธ์แจกแผ่นพับแก่ประชาชนทุกครัวเรือน
- ในกรณีพบผู้ป่วยแจกทรายอะเบท สเปรย์กำจัดยุง และโลชั่น
- ค่าจัดจ้างถ่ายเอกสารแผ่นพับ หน้า-หลัง กระดาษสี จำนวน 75 แผ่น แผ่นละ 4 บาท เป็นเงิน 3000 บาท
- ค่าทราบยกำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 5 ถัง ถังละ 3600 บาท เป็นเงิน 18000 บาท
- ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 3000 ซอง ซองละ 5 บาท เป็นเงิน 15000 บาท
- ค่าสเปรย์กำจัดยุง จำนวน 160 กระป๋อง กระป๋องละ 65 บาท เป็นเงิน 10400 บาท
งบประมาณ 46,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
รวมงบประมาณโครงการ 49,600.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................