แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้ผู้ป่วยในคลีนิคมีผลลัพธ์ทางคลีนิคที่ดีขึ้นตัวชี้วัด : ผู้ป่วยในคลีนิคเบาหวานและความดันโลหิตสูงมีการควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ดี คิดเป็นร้อยละ 53ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มป่วยมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เพื่อควบคุมโรคและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. สร้างบุคคลต้นแบบในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเครือข่ายสุขภาพของคลีนิคโรคเรื้อรังตัวชี้วัด : เกิดบุคคลต้นแบบในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เครือข่ายสร้างสุขภาพของคลีนิคโรคเรื้อรังขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. จัดประชุมให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายละเอียด
- จัดประชุมเดือนละ 70 คน เป็นเวลา 7 เดือน
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน คนละ 7 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 12250 บาท
- ค่าอุปกรณ์ติดตามเยี่ยมบ้าน ตะกร้าเยี่ยมบ้าน จำนวน 6 ใบ ใบละ 200 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 1 x 3 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
- ค่าวัสดุโครงการ
- แบบบันทึกผู้ป่วยเรื้อรัง จำนวน 440 แผ่น แผ่นละ 5 บาท เป็นเงิน 2200 บาท
- สมุดประจำตัวผู้ป่วยเรื้อรัง จำนวน 90 เล่ม เล่มละ 30 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท
งบประมาณ 22,150.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
รวมงบประมาณโครงการ 22,150.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................