กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอสม.ร่วมใจ ป้องกันภัย (COVID-19) และติดตามเฝ้าระวังผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่อื่น
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด (สาขา)
กลุ่มคน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด (สาขา)
ชื่อนางเบญจาจันทกูล
เบอร์โทรศัพท์ ๐๙๙-๗๔๕๓๙๕๓
ที่อยู่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด(สาขา)หมู่ที่ ๔ตำบลคลองขุดอำเภอเมืองสตูล
จังหวัดสตูล๙๑๐๐๐
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในจังหวัดสมุทรสาคร โดยมีผู้ติดเชื้อจำนวนมาก และมีการระบาดไปยังพื้นที่จังหวัดต่างๆ ทำให้เกิดการแพร่ระบาดระลอกใหม่ และในพื้นที่ตำบลคลองขุดมีประชาชนจำนวนมากได้เดินทางกลับมาจากพื้นที่เสี่ยงกลับมายังภูมิลำเนาอันเนื่องมาจากการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ส่งผลให้มีการประกาศปิดกรุงเทพมหานครและปริมณฑลในบางจุด ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังโรคติดต่อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ขึ้น ตามที่กรมควบคุมโรคกำหนดมาตรการและแนวทางการดำเนินการในกรณีการตรวจคัดกรอง แยกกัก กักกัน หรือคุมไว้สังเกต เพื่อการเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคจากผู้เดินทางจากพื้นที่เสี่ยง โดยการค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสำรวจผู้ที่เดินทางมาจากต่างพื้นที่ผู้มีอาการสงสัยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่า (covid-19)เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้าน ดังนี้ 1. แจ้งผู้ใหญ่บ้านทุกหมู่บ้านทำการสำรวจและจัดทำทะเบียนบุคคลที่เดินทางมาจากต่างพื้นที่
2. เจ้าหน้าที่สาธารณสุขดำเนินการคัดกรอง - ประเมินอาการ จากการซักประวัติการเดินทาง/การสัมผัสกลุ่มเสี่ยงของโรค covid-19 3. จัดทีมลงพื้นที่เพื่อติดตามและเฝ้าระวังให้ความรู้ในการดูแลตนเองในรายที่ตรวจพบว่ามีภาวะเสี่ยงตามแนวทางของกรมควบคุมโรค - ประเมินอาการไข้ จากการวัดอุณหภูมิอินฟาเรด - แนะนำให้สวมหน้ากากอนามัยอย่างถูกวิธี - แนะนำการหลีกเลี่ยงการสัมผัส และการล้างมืออย่างถูกวิธี โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด (สาขา)จึงจัดทำโครงการอสม.ร่วมใจ ป้องกันภัย (COVID-19)ติดตามเฝ้าระวังผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่อื่น (COVID-19)ขึ้น ทั้งนี้เพื่อให้การเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่หมู่ที่ 3 ,4 และ 7 ตำบลคลองขุด

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มให้คนในชุมชนที่มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องโควิด-19 จนสามารถปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโควิด-19 ได้ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของที่มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องโควิด-19 จนสามารถปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันโควิด-19 ได้ถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 65.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานให้อสม. และเจ้าหน้าที่รพ.สต.คลองขุด (สาขา)
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1  ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงานให้อสม. และเจ้าหน้าที่รพ.สต.คลองขุด (สาขา) กิจกรรมประชุมชี้แจง  รายละเอียดโครงการ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จนท./ อสม. จำนวน 93 คน x ๒๕ บาท เป็นเงิน 2,325 บาท

    งบประมาณ 2,325.00 บาท
  • 2. ค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสำรวจผู้ที่เดินทางมาจากต่างพื้นที่ ผู้มีอาการสงสัยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่า (covid-19) เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้าน
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 2 ค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสำรวจผู้ที่เดินทางมาจากต่างพื้นที่  ผู้มีอาการสงสัยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่า (covid-19)  เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้าน 1. แจ้งผู้ใหญ่บ้านทุกหมู่บ้านทำการสำรวจและจัดทำทะเบียนบุคคลที่เดินทางมาจากต่างพื้นที่
    2. เจ้าหน้าที่สาธารณสุขดำเนินการคัดกรองตามข้อ 1     - ประเมินอาการ จากการซักประวัติการเดินทาง/การสัมผัสกลุ่มเสี่ยงของโรค covid-19 3. จัดทีมลงพื้นที่  เพื่อติดตามและเฝ้าระวัง  ให้ความรู้ในการดูแลตนเอง  ในรายที่ตรวจพบว่ามีภาวะเสี่ยงตามแนวทางของกรมควบคุมโรค     - ประเมินอาการไข้ จากการวัดอุณหภูมิอินฟาเรด     - แนะนำให้สวมหน้ากากอนามัยอย่างถูกวิธี     - แนะนำการหลีกเลี่ยงการสัมผัส และการล้างมืออย่างถูกวิธี
    กิจกรรม  ค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยงสำรวจผู้ที่เดินทางมาจากต่างพื้นที่  ผู้มีอาการสงสัยโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่า (covid-19)  เพื่อเฝ้าระวัง/การแยกกักตัวที่บ้าน เป็นเงิน 46,890 บาท   ๑.  ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ ในการคัดกรอง เช่น หน้ากากอนามัย               เป็นเงิน  3,000  บาท   ๒.  ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิอินฟราเรด จำนวน 11 เครื่อง x 1,690 บาท          เป็นเงิน  18,390  บาท   ๓.  เจลล้างมือแอลกอฮอล์  ขนาด ๕ ลิตร จำนวน 11 แกลอน x 2,200 บาท  เป็นเงิน  24,2๐๐ บาท   ๔.  ค่าสื่อประชาสัมพันธ์ / ค่าเอกสารที่ใช้ในโครงการ เช่น แบบลงทะเบียน/แบบคัดกรอง/แบบกักตัว
                    ๑๔ วัน  ติดตามและเฝ้าระวังโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัสโคโรน่า (covid-19) /สรุปเล่มโครงการ
                                                                                                                เป็นเงิน  ๑,๐๐๐  บาท

    งบประมาณ 46,890.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 3,4,7 ตำบลคลองขุด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 49,215.00 บาท

หมายเหตุ : งบประมาณต่าง ๆ สามารถถัวจ่ายกันได้ตามการจ่ายจริงกิจกรรมสถานที่และเวลาสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลผลิต 1. สามารถค้นหาบุคคลที่เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงโรคไวรัสโคโรนา (COVID-19) ร้อยละ 100 2. บุคคลที่เดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงของโรคไวรัสโคโรนา (COVID-19) มีการเฝ้าระวัง ป้องกันเป็นไปตามที่มาตรการที่กรมควบคุมโรคกำหนดไว้ ร้อยละ 100 ผลลัพธ์ มีการเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่หมู่ที่ 3 ,4 และ 7 ตำบลคลองขุด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 49,215.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................