กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านท่าแพ
กลุ่มคน
1.นางฮาบีบะ หลงสลำ
2.นางเชาวนีดำริห์ใจจริง
3.นางศศิธร จอมสว่าง
4.นางนุชจรีชัยณรงค์
5.นางโซฟียา ด่อล๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมคัดกรองและส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพช่องปากของนักเรียน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม อบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพช่องปากและสาธิตการแปลงฟัน งบประมาณ ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน3,600บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน 160 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน
    2มื้อเป็นเงิน8,000บาท ค่าแปรงสีฟันเด็ก ประกอบการฝึกปฏิบัติ จำนวน 154 ด้าม ๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน5,390บาท ค่ายาสีฟันเด็ก ประกอบการฝึกปฏิบัติ จำนวน 2 หลอด ๆ ละ 119 บาท เป็นเงิน238บาท ค่ากระดาษA4 สีจำนวน 1 รีมสีขาว จำนวน 3 รีมเป็นเงิน525 บาท ค่าไวนิล ขนาด 2x1.5 เมตร ตารางเมตรละ 150บาท เป็นเงิน450 บาท

    งบประมาณ 18,203.00 บาท
  • 2. กิจกรรมออกกำลังกายถูกวิธีเพื่อสุขภาพดี
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม อบรมเชิงปฏิบัติการการออกกำลังกายแบบแอโรบิค
    งบประมาณ ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 30 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน18,000บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน 100 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน
    10มื้อเป็นเงิน25,000บาท ค่าแผ่นเพลงประกอบการออกกำลังกายจำนวน2 แผ่น แผ่นละ 350 บาท เป็นเงิน 700 บาท ค่าไวนิล ขนาด 2x1.5 เมตร ตารางเมตรละ 150บาท เป็นเงิน450 บาท

    งบประมาณ 44,150.00 บาท
  • 3. จัดหาวัสดุอุปกรณ์ในการเฝ้าระวังและป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา (COVID-19
    รายละเอียด

    จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ และแหล่งเรียนรู้เกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา (COVID-19) - ค่าป้ายไวนิลให้ความรู้ ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร จำนวน 6 แผ่น แผ่นละ 500 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท - ค่ากระดาษ A4 จัดทำจุดให้ความรู้บริเวณต่างๆ จำนวน 4 ห่อ ห่อละ 145 บาท เป็นเงิน 580 บาท - ค่าพลาสติกเคลือบขนาด A4 จำนวน 5 ห่อ ห่อละ 385 บาท เป็นเงิน 1,925 บาท - ค่าหมึกสีปริ้นเตอร์ จำนวน 1 ชุด ชุดละ 1,280 บาท เป็นเงิน 1,280 บาท -ค่าเจลแอลกอฮอล์  จำนวน 10 ขวด ขวดละ  199 บาท  เป็นเงิน 1990 บาท รวมเงิน  11,220  บาท

    งบประมาณ 11,220.00 บาท
  • 4. กิจกรรมห่างไกลยาเสพติด
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม อบรมเชิงปฏิบัติการการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดให้กับนักเรียนและผู้ปกครอง
    งบประมาณ ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท  เป็นเงิน  3,600  บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน 100 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน
      2  มื้อ  เป็นเงิน  5,000  บาท ค่ากระดาษบรู๊ฟ  จำนวน  40 แผ่น  แผ่นละ 5 บาท เป็นเงิน 200 บาท ปากกาเคมี สีแดงและสีดำ จำนวน 20 ด้ามๆ ละ 15 บาท  เป็นเงิน  300  บาท ค่าไวนิล ขนาด 2x1.5 เมตร ตารางเมตรละ 150  บาท                            เป็นเงิน    450 บาท

    งบประมาณ 9,550.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านท่าแพ หมู่ที่ 5 ตำบลท่าแพอำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 83,123.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1นักเรียนมีสุขภาพสมบูรณ์ แข็งแรงและมีพฤติกรรมสุขภาพตามสุขบัญญัติแห่งชาติ
2นักเรียน ครู ผู้ปกครอง มีความรู้ความเข้าใจและการออกกำลังกายที่ถูกวิธีแบบแอโรบิค 3นักเรียน ครู ผู้ปกครอง มีความรู้ความเข้าใจและปฏิบัติตนตามแนวชีวิตวิถีใหม่และการป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา(COVID-19) 4. นักเรียน ครูผู้ปกครองและสมาชิกในชุมชนมีความรู้เกี่ยวกับการป้องกันและห่างไกลจากยาเสพติด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 83,123.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................