แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง รหัส กปท. L7887
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อดูแลและช่วยเหลือทางกายภาพแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง โดยทีมนักกายภาพตัวชี้วัด : ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง มีสุขภาพดีขึ้น สามารถเข้าสู่การติดสังคมได้ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 3.00
-
2. เพื่อป้องกันและลดภาวะ แทรกซ้อนของโรคตัวชี้วัด : ผู้ป่วยมีสุขภาพดีขึ้นขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 2.00
-
3. เพื่อให้ผู้ดูแลและญาติสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกายภาพบำบัดได้ตัวชี้วัด : ญาติมีความรู้การดูแลที่ดีขึ้นขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 3.00
- 1. จัดประชุมวางแผนการปฏิบัติงาน ร่วมกับทีมนักกายภาพและ Care giverรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุมวางแผนการปฏิบัติงานในพื้นที่ จำนวน 10 คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการจำนวน 1 แผ่น ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 300 บาท
งบประมาณ 800.00 บาท - 2. ลงพื้นที่ให้การดูแลและฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายในผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงรายละเอียด
- ค่าอุปกรณ์กายภาพบำบัด
ลูกยางบีบกายภาพบำบัด จำนวน 10 ชิ้นๆละ 55 เป็นเงิน ๕๕๐ บาท
ถุงทราย น้ำหนัก ๕๐๐ กรัม จำนวน ๔ ชิ้นๆละ ๒๔๐ เป็นเงิน ๙๖๐ บาท
ถุงทราย น้ำหนัก ๑ กิโลกรัม จำนวน ๔ ชิ้นๆละ ๒๕๐ เป็นเงิน ๑,๐๐๐ บาท
รวมเป็นเงิน ๒,๕๑๐ บาท
- ค่าตอบแทนนักกายภาพบำบัด ชั่วโมงๆละ 600 บาท ๒ ครั้ง/เดือน จำนวน ๘ เดือน เป็นเงิน ๙,๖๐๐ บาท
งบประมาณ 12,110.00 บาท - ค่าอุปกรณ์กายภาพบำบัด
ลูกยางบีบกายภาพบำบัด จำนวน 10 ชิ้นๆละ 55 เป็นเงิน ๕๕๐ บาท
ถุงทราย น้ำหนัก ๕๐๐ กรัม จำนวน ๔ ชิ้นๆละ ๒๔๐ เป็นเงิน ๙๖๐ บาท
ถุงทราย น้ำหนัก ๑ กิโลกรัม จำนวน ๔ ชิ้นๆละ ๒๕๐ เป็นเงิน ๑,๐๐๐ บาท
รวมเป็นเงิน ๒,๕๑๐ บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
เขตเทศบาลตำบลคลองปาง
รวมงบประมาณโครงการ 12,910.00 บาท
- ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการช่วยเหลือด้านกายภาพ
- ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง
- ผู้ดูแลและญาติสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกายภาพบำบัดได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง รหัส กปท. L7887
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง รหัส กปท. L7887
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................