กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก และโภชนาการสมวัยศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด
กลุ่มคน
ชื่อ นางณัฐรินีย์จิตต์หลัง
ตำแหน่งหัวหน้าศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด
เบอร์โทรศัพท์08-9463-2383
ที่อยู่ 224/2 หมู่ที่ 4 ตำบลคลองขุด อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
3.
หลักการและเหตุผล

เด็กเป็นทรัพยากรบุคคลที่มีคุณค่า และเป็นอนาคตที่สำคัญของชาติ ในหลายประเทศล้วนมุ่งเน้นการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ ซึ่งจะต้องเริ่มต้นจากเด็ก โดยเฉพาะในช่วงแรกเกิด – 5 ปี ซึ่งเป็นช่วงที่เริ่มมีการพัฒนาในด้านต่างๆ อย่างรวดเร็ว ทั้งทางด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม เด็กในวัยนี้ถ้าได้รับการเลี้ยงดูที่เหมาะสม มีการตอบสนองความต้องการขั้นพื้นฐาน และมีการส่งเสริมพัฒนาการที่ดีในแต่ละด้าน ก็จะทำให้เด็กนั้นเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีคุณภาพในอนาคต ซึ่งพัฒนาการเด็กเกิดจากการเปลี่ยนแปลงหลายด้านผสมผสานกัน โดยพัฒนาการทุกด้านไม่ว่าจะเป็นด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม ล้วนมีความสำคัญและเกี่ยวข้องสัมพันธ์กันหมด การเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการด้านหนึ่งย่อมมีผลให้พัฒนาการอีกด้านหนึ่งเปลี่ยนแปลงไปด้วย เช่น เด็กที่มีร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์มักเคลื่อนไหวคล่องแคล่ว สามารถช่วยเหลือตนเองได้ มีอารมณ์แจ่มใส รู้จักควบคุมอารมณ์ เข้ากับผู้อื่นได้ดี และมีความสนใจเรียนรู้สิ่งรอบตัว ในทางตรงกันข้ามเด็กที่มีสุขภาพไม่ดี มักประสบปัญหาด้านการเจริญเติบโตของร่างกายล่าช้า หรือหยุดชะงักชั่วขณะ อารมณ์หงุดหงิดง่าย มีอาการเศร้าซึม ปรับตัวเข้ากับผู้อื่นได้ยาก และขาดสมาธิในการเรียนรู้สิ่งต่างๆ และจากการจัดโครงการพัฒนาการสมวัยในรอบปีที่ผ่านมาจากการเก็บข้อมูล การประเมินพัฒนาการเด็ก โดยใช้เครื่องมือ DSPM โดยมีผู้ปกครองเข้ามามีส่วนร่วมในการประเมิน พบว่าเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด จำนวน 220 คน มีพัฒนาการสมวัย 216 คน คิดเป็นร้อยละ 98และต้องส่งเสริมพัฒนาการตามวัย จำนวน 4 คน คิดเป็นร้อยละ 2 และจากการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูงเด็ก จำนวน 220 คน มีเด็กที่มีน้ำหนักตามเกณฑ์ จำนวน 171 คน คิดเป็นร้อยละ 77.72 น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ 28 คน คิดเป็นร้อยละ 12.72 น้ำหนักเกินเกณฑ์ 21 คน คิดเป็นร้อยละ 9.54
ดังนั้น ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็กและโภชนาการสมวัยขึ้น เพื่อส่งเสริมพัฒนาการต่อเนื่องเกี่ยวกับพัฒนาการตามวัยและส่งเสริมให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะโภชนาการในเด็กอายุ 2-5 ปี

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่่อลด เด็กอายุ 0-5 ที่มีภาวะผอม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กอายุ 0-5 ที่มีภาวะผอม ลดลง
    ขนาดปัญหา 12.72 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อลดภาวะพัฒนาการล่าช้าเด็กเล็ก (0-6 ปี) ลง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กเล็ก (0-6 ปี) ที่ประเมินแล้วมีภาวะพัฒนาการล่าช้า
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 1.50
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 2.1 อบรมให้ความรู้แก่ครูและผู้ปกครองเด็กอายุ 2 – 5 ปี - พัฒนาการตามวัยเด็ก 2-5 ปี
    - การกระตุ้นพัฒนาการเด็ก 2-5 ปี
    - การประเมินและคัดกรองพัฒนาการเด็กเบื้องต้น
    - ความผิดปกติเกี่ยวกับพัฒนาการเด็ก 2-5 ปี 2.2 ครูพี่เลี้ยงเด็กร่วมกับผู้ปกครองเฝ้าระวังประเมินพัฒนาการเด็กทุกเดือน หากสงสัยพัฒนาการล่าช้าให้ส่งพบเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพื่อคัดกรอง 2.3 ครูพี่เลี้ยงเด็กร่วมกับผู้ปกครองกระตุ้นเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าอย่างต่อเนื่อง 1 เดือน และประสานเจ้าหน้าที่สาธารณสุขตรวจคัดกรองซ้ำ หากยังมีพัฒนาการล่าช้าได้รับการส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่สูงกว่า 2.4 จัดทำฐานพัฒนาการเด็กอายุ 2 - 5 ปี ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก งบประมาณ กิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการเด็ก เป็นเงิน 18,915 บาท 1. ค่าแบบประเมินพัฒนาการเด็ก จำนวน 100 เล่ม ๆ ละ 60 บาทเป็นเงิน 6,000บาท
    2. ค่าดินน้ำมันไร้สาร จำนวน 170 ก้อน ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 2,550บาท
    3. เชือกปืนป่าย ขนาด 2 x 3 เมตร ขนาดเส้นเชือก 14 มม. ช่องตา ขนาด 20 x 20 มม. จำนวน 2 ชุด ๆ ละ 4,500 บาท (สำหรับทำอุปกรณ์เสริมพัฒนาการด้านร่างกาย)เป็นเงิน 9,000บาท
    4. ค่ากระดาษ A4 จำนวน 3 รีม ๆ ละ 155 บาท เป็นเงิน465บาท 5. ค่าแฟ้มกระดุม F4 จำนวน 12 แฟ้ม ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน240บาท 6. ค่าสมุดบันทึกปกแข็ง จำนวน 12 เล่ม ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 600บาท 7. ค่าปากกาลูกลื่น จำนวน 12 ด้าม ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน60บาท

    งบประมาณ 18,915.00 บาท
  • 2. จัดกิจกรรมส่งเสริมภาวะโภชนาการเด็ก
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมส่งเสริมภาวะโภชนาการเด็ก 3.1 ดำเนินการชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงเด็ก ทุก ๓ เดือน
    3.2 บันทึกผลน้ำหนักและส่วนสูงในสมุดทะเบียนเด็ก พร้อมแจ้งผู้ปกครองทราบ 3.3 จัดทำทะเบียนเด็กที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วน และเด็กที่มีน้ำหนักน้อยหรือผอม แยกเป็นการเฉพาะ 3.4 อบรมให้ความรู้ผู้ปกครอง - ความสำคัญของอาหาร อาหารที่เหมาะสมสำหรับเด็กอ้วน อาหารที่ควรเพิ่มสำหรับเด็กผอม และอาหารที่เหมาะสมกับเด็กในแต่ละวัย - วิธีการปรับพฤติกรรมและนิสัยการกินของเด็ก - ความสำคัญของการเล่นและการออกกำลัง - วิธีการกระตุ้นให้เด็กเล่นและลดพฤติกรรมเนือยนิ่ง - การเป็นแบบอย่างที่ดีแก่เด็ก 4. ครูผู้ดูแลเด็กร่วมกับผู้ปกครองในการแก้ปัญหาเด็กน้ำหนักเกินหรืออ้วน น้ำหนักน้อยหรือผอม โดย     4.1 ที่ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
              - ครูผู้ดูแลเด็ก กระตุ้นให้เด็กอ้วนลดพฤติกรรมเนือยนิ่ง และออกไปเล่นในสนามอย่างน้อยให้ได้วันละ 60 นาทีหรือมากกว่า กระตุ้นให้เด็กกินผักผลไม้มากขึ้น (ตามที่กรมอนามัยแนะนำ)           - กรณีเด็กผอม ครูผู้ดูแลแนะนำให้ผู้ปกครองเด็กเพิ่มอาหารเสริมให้เด็ก 1 มื้อ เช่น นมและไข่ กระตุ้นให้เด็กเล่นตามปกติ อย่างน้อยวันละ 60 นาที  (ตามที่กรมอนามัยแนะนำ)     4.2 ที่บ้าน - ผู้ปกครอง กรณีเด็กอ้วน ดูแลเรื่องการกินของเด็ก ลดการกินขนมกรุบกรอบ/ขนมหวาน กินโปรตีนเนื้อสัตว์ กระตุ้นให้เล่นเพิ่มเติม  กรณีเด็กผอม กระตุ้นให้เด็กกินมากขึ้น เพิ่มอาหารที่มีไขมัน/โปรตีน (ตามที่กรมอนามัยแนะนำ) งบประมาณ กิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องการส่งเสริมพัฒนาการและภาวะโภชนาการในเด็กอายุ 2-5 ปี เป็นเงิน 7,735 บาท 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับครูและผู้ปกครอง คณะทำงานและวิทยากร จำนวน 173 คนๆ  ละ 25 บาท จำนวน 1 วัน ๆ ละ 1 มื้อ เป็นเงิน 4,325  บาท
    2. ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800  บาท
    3. ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1 x 3 เมตร  เป็นเงิน    360  บาท
    4. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับครูและตัวแทนผู้ปกครองในการสรุปผลการดำเนินกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการเด็กและส่งเสริมภาวะโภชนาการ จำนวน  50  คน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน  1,250 บาท

    กิจกรรมส่งเสริมภาวะโภชนาการเด็ก เป็นเงิน 7,200 บาท 1. ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักดิจิตอล จำนวน 3 เครื่อง ๆ ละ 2,050 บาท เป็นเงิน 6,150  บาท 2. ที่วัดส่วนสูงแม่เหล็กติดผนัง จำนวน 3 อัน ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท

    งบประมาณ 14,935.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 พฤษภาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลคลองขุด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 33,850.00 บาท

หมายเหตุ : งบประมาณต่างๆ สามารถถัวจ่ายกันได้ตามการจ่ายจริง กิจกรรม สถานที่และเวลาสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลผลิต 1. ผู้ปกครอง ครูผู้ดูแลเด็กมีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการการส่งเสริมพัฒนาการและ การส่งเสริมโภชนาการในเด็ก 2 – 5 ปีร้อยละ 100 2. เด็ก 2 – 5 ปี ได้รับการประเมินพัฒนาการ และการกระตุ้นพัฒนาการพร้อมทั้งการส่งเสริมภาวะ โภชนาการด้านสุขภาพอนามัยได้ถูกต้องและเหมาะสมตามวัย ร้อยละ 100 ผลลัพธ์ ๑. เด็ก 2 - 5 ปี มีพัฒนาการที่สมวัยทั้งด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ และสังคม ๒. เด็ก 2 - 5 ปี ที่พัฒนาการล่าช้าได้รับการกระตุ้นพัฒนาการให้มีพัฒนาการที่สมวัย และได้รับการ รักษาที่ถูกต้องในรายที่มีความผิดปกติมาก

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 33,850.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................