กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการออกกำลังกายด้วยการเต้นแอโรบิค
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมแอโรบิคคลองหวะพอเพียง
กลุ่มคน
1. นางวราภรณ์ จาริยะวัฒน์
2. นางมาลี บุณยเกียรติ
3. นางกาญจนา เนียมคง
4. นางเกศรา ไชยละมุน
5. นางพนิดา ศรีวิรัตน์
3.
หลักการและเหตุผล

สมาชิกชมรมแอโรบิคคลองหวะพอเพียง จำนวน 20 คน ต้องการเป็นผู้มีสุขภาพที่ดี ได้ออกกำลังกายในแบบที่ตนชอบ คือการเต้นแอโรบิค เพื่อป้องกันการเกิดโรคอ้วน ความดันและไขมันในเลือดสูง ซึ่งหากไม่ดำเนินการใดๆ ก็จะส่งผลให้ปัญหาดังกล่าวเพิ่มขึ้น ส่งผลต่อปัญหาของสมาชิกในชมรม ได้ทำให้เกิดเสียระยะยาว ทั้งต่อตนเอง ครอบครัวและชุมชน ดังนั้น ชมรมแอโรบิคคลองหวะพอเพียง จึงได้จัดทำโครงการออกกำลังกายด้วยการเต้นแอโรบิค เพื่อส่งเสริมให้สมาชิกมีสุขภาพของสมาชิกให้แข็งแรง มีน้ำหนักลดลง ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้สมาชิกในชมรมฯ ได้ออกกำลังกายโดยการเต้นแอโรบิค
    ตัวชี้วัด : สมาชิกในชมรมฯ ได้ออกกำลังกายด้วยการเต้นแอโรบิค สัปดาห์ละ 3 วันๆ ละไม่น้อยกว่า 45 นาที
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพื่อให้สมาชิกในชมรมฯ ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์มีน้ำหนักลดลง หรือไม่เพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : สมาชิกในชมรมฯ ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์ มีน้ำหนักลดลง หรือไม่เพิ่มขึ้น ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
  • 3. เพื่อให้สมาชิกในชมรมฯ ที่มีความดันโลหิตสูง มีความดันลดลง หรือไม่เพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : สมาชิกในชมรมฯ ที่มีความดันโลหิตสูง มีระดับความดันลดลง หรือไม่เพิ่มขึ้น ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมคณะทำงานชมรมแอโรบิคคลองหวะพอเพียง ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดรูปแบบการดำเนินกิจกรรม
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน x 25 บาท x 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 500.00 บาท
  • 2. กิจกรรมออกกำลังกายด้วยการเต้นแอโรบิค
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าผู้นำการออกกำลังกาย ครั้งละ 300 บาท x 3 ครั้ง/สัปดาห์ x 4 สัปดาห์/เดือน x 6 เดือน เป็นเงิน 21,600 บาท
    2. ค่าวัสดุอุปกรณ์เพื่อการดำเนินงาน เช่น แฟ้มบาง สมุดบันทึก ปากกา ถ่านแบตเตอรี่ เป็นเงิน 200 บาท
    3. ค่าเอกสารความรู้เรื่อง การรักษาสุขภาพให้แก่สมาชิก เป็นเงิน 300 บาท
    4. ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 2 x 2.5 = 5 ตารางเมตรๆ ละ 150 บาท จำนวน 1 แผ่น เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 22,850.00 บาท
  • 3. กิจกรรมประชุมสรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน x 25 บาท x 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท
    2. ค่าจัดทำสรุปรายงานโครงการ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนบ้านคลองหวะ 3 ตำบลคอหงส์ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,850.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สมาชิกในชมรมฯ มีสุขภาพร่างกายและจิตใจที่ดีขึ้น ลดภาวะการเจ็บป่วยด้วยโรคต่าง ๆ
  2. สมาชิกในชมรมฯ ได้ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,850.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................