แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นาง ยุพา สุภาษิต
2.น.ส.กาญจนา สุภาษิต
3.นาง พรทิพย์ แก้วกล้า
4.นาง ละออง บุญสงวน
5.นาง อาซียะห์ ยางหาด
-
1. เพื่อลดจำนวนประชาชนที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนนตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่บาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางถนน ลดลงขนาดปัญหา 45.00 เป้าหมาย 85.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัยตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 75.00
-
3. เพื่อลดจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนลงตัวชี้วัด : จำนวนจุดเสี่ยงก่อให้เกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชน ลดลงขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 90.00
- 1. 1.อบรมให้ความรุ้เกี่ยวกับจราจรรายละเอียด
1.ป้ายไวนิลขนาด 1x 3 เมตรเป็นเงิน 450บาท
2.อาหารว่างและเครื่องดื่ม 14 คน* 25 บาท เป็นเงิน 350 บาท3 ค่าวัสดุอื่นๆปากกากระดาษปากกาเคมีเป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 1,300.00 บาท - 2. รณรงค์ประชาสัมพันธ์สร้างกระแสรายละเอียด
1 เดินรณรงค์ 100 คนละ 40 เป็นเงิน 4000 บาท -ป้ายไวนิล0.5 × 1 เมตรx 10 ป้าย 1500บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25×100 เป็นเงิน2500บาท -พัดความรู้500 บาท
งบประมาณ 8,500.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้อบรมให้ความรู้การขับขี่ปลอดภัยแก่เยาวชนจำนวน50 คนรายละเอียด
1.ค่าตอบแทนวิทยากร 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คนคูณ 25 บาทคูณ 2 มื้อเป็นเงิน 2500 บาท 3.ค่าอาหารกลางวัน50 คนคนละ60 บาทเป็นเงิน3,000 บาท 4.เอกสารประกอบการอบรม 50 ชุดชุดละ 25บาทเป็นเงิน 1250บาท 5. ค่าอุปกรณ์การอบรม (กระเป๋าเอกสาร,ปากกา,สมุดบันทึก)จำนวน 100 ชุดคนละ 100 บาทเป็นเงิน5000บาท 6ค่าวัสดุอื่นๆเช่น กระดาษบรูฟ,ปากกาเคมี,เทปกาว,คลิปดำ,ฯลฯ เป็นต้นเป็นเงิน1500 บาท
งบประมาณ 16,250.00 บาท - 4. ติดตามประเมินโครงการ รายงานผลการดำเนินงานรายงานผลการดำเนินงานรายละเอียด
1.ถ้าแบบประเมินความรู้ความพึ่งพอใจเป็นเงิน200บาท 2.ค่าเข้าเล่ม 2 เล่ม * 300 บาทเป็นเงิน600 บาท
งบประมาณ 800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 10 มีนาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
ศาลาเอนกประสงค์หมู่2 บ้านผังปาล์ม 3 ตำบลปาล์มพัฒนา
รวมงบประมาณโครงการ 26,850.00 บาท
1 ประชาชนมีความรู้เรื่องกฎจราจรเพิ่มมากขึ้น 2ชาชนสวมหมวกกันน็อคเพิ่มมากขึ้น 3อุบัติเหตุลดน้อยลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................