แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
อสม.ม.7
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัยตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่สวมหมวกกันน็อกเมื่อขับขี่มอเตอร์ไซต์/คาดเข็มขัดนิรภัย เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. เพื่อลดจำนวนอุบัติเหตุจราจรในพื้นที่ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 40.00
- 1. ประชุมชี้แจงวัตถุประสงค์รายละเอียด
ค่าป้ายไวนิล ขนาด 13 เมตร เป็นเงิน 450 บาท อาหารว่างและเครื่องดื่ม 2512 เป็น 300 บาท ค่าวัสดุอืื่น เช่น กระดาษA4 ปากกาเคมี 500 บาท
งบประมาณ 1,250.00 บาท - 2. รณรงค์ประชาสัมพันธ์ สร้างกระแสรายละเอียด
1.เดินรณรงค์ (100) - ป้ายไวนิลรณรงค์ ขนาด 0.5*1 เมตร * 10 ป้ายเป็นเงิน 1500 บาท
-ค่าสื่อประชาสัมพันธ์ จำนวน 200 ชุดชุดละ 50 บาท เป็นเงิน10000 บาท -ค่าอาหารว่างพร้อเครื่องดื่ม จำนวน100 คน *25 บาท เป็นเงิน 2500บาทงบประมาณ 14,000.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้แก่เยาวชน จำนวน 50 คนรายละเอียด
ค่าตอบแทนวิทยากร 5 ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆละ 25 บาท* 2 มื้อ เป็นเงิน 2500 บาท ค่าอาหารกลางวัน 50 คนๆละ 70 บาท เป็นเงิน 3500 บาท
ค่าเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 50 คนๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
ค่าอุปกรณ์ประกอบการอบรม(กระเป๋า ปากกา สมุดบันทึก) จำนวน 50 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
ค่าวัสดุอื่นๆ เช่นกระดาษบรู๊ค ปากกาเคมี เทปกาว คลิปดำ ฯลฯ เป็นเงิน 1500 บาทงบประมาณ 16,500.00 บาท - 4. ติดตามประเมินโครงการ/รายงานผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
ค่าแบบประเมินความรู้ก่อนหลัง ความพึงพอใจ เป็นเงิน 200 บาท
ค่าเข้าเล่มรายงาน จำนวน 20 เล่ม * 300 บาท เป็นเงิน 600 บาทงบประมาณ 800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 10 มีนาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
ม.7ต.นิคมพัฒนา
รวมงบประมาณโครงการ 32,550.00 บาท
กลุ่มเป้าหม้ายมีความรู้ความเข้าใจในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุจากการจราจร
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................