กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพของนักเรียนโรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ด“มิตรภาพที่ ๑๑๔”
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ด “มิตรภาพที่ ๑๑๔
กลุ่มคน
1 นางอุไร ทีปรักษพันธ์
2 นางสาวขนิษฐา สุริยมาศ
3 นางสาวศิริญญา สะอีด
4 นายณรงค์เดช บัวบางกรูด
5 นางเบญจมาศ หีมปอง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเฝ้าระวัง ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในโรงเรียนและชุมชน
    ตัวชี้วัด : 1. นักเรียนและผู้ปกครอง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้เกี่ยวกับยาเสพติด ประเมินผล : แบบทดสอบก่อน-หลังอบรม 2. โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ดเป็นสถานที่ปลอดยาเสพติดและอบายมุข 100 % ประเมินผล : แบบบันทึกรายงานสถานการณ์ยาเสพติดในโรงเรียน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน และลดปัญหาการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : 1. นักเรียนไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้ความเข้าใจและสามารถป้องกันโรคติดต่อจากโรคอุบัติใหม่ โควิด-๑๙ ประเมินผล : แบบทดสอบก่อน-หลังอบรม 2. ร้อยละ 100 ในโรงเรียนและชุมชน ไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID -19) ประเมินผล : แบบบันทึกการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID -19)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เฝ้าระวัง ป้องกันเกี่ยวกับปัญหายาเสพติดในโรงเรียนและชุมชน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.1 ให้ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องยาเสพติด และแบ่งกลุ่มนักเรียนเพื่อทำกิจกรรมเกี่ยวกับยาเสพติด

    1.2 เดินรณรงค์ ในวันต่อต้านยาเสพติดโลก

    1.3 จัดทำป้าย โปสเตอร์ อุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในการรณรงค์ต่อต้านยาเสพติด


    เป้าหมาย

    • นักเรียน ป.1-ป.6 จำนวน ๖๗คน
    • บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
    • ผู้ปกครอง จำนวน ๕๐ คน


      งบประมาณ

    • ค่าป้ายไวนิลกิจกรรม ขนาด ๑.๕X๓ เมตรเป็นเงิน ๖๗๕ บาท

    ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับจัดกิจกรรม

    • กระดาษขาวเทาใหญ่ 10 แผ่น ๆละ 20 บาท เป็นเงิน200บาท
    • สีไม้ยาว จำนวน1โหล ๆละ 660 บาท
    • ปากกาเคมี สีดำ จำนวน 10 แท่งๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน150 บาท
    • ปากกาเคมี สีแดง จำนวน 10 แท่งๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน150 บาท
    • ปากกาเคมี สีน้ำเงิน จำนวน 10 แท่งๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน150 บาท
    • กระดาษรายงาน จำนวน 2 ห่อๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 150 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมอบรม จำนวน 127 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 6,350 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ๑27 คน ๆ ละ ๑ มื้อ ๆละ ๖๕ บาท เป็นเงิน 8,255 บาท
    • ค่าป้ายรณรงค์ ๖ ป้าย เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๓ ชั่วโมง ๆ ละ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท

    รวมเป็นเงิน๒๐,๓๔0 บาท

    งบประมาณ 20,340.00 บาท
  • 2. ค่ายคุณธรรมต้าน ยาเสพติด
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม ค่ายคุณธรรมต้านยาเสพติด (หลักสูตร 2 วัน) ณ วัดปากบารา

    1. ให้ความรู้เกี่ยวกับยาเสพติด
    2. สมาธิสร้างปัญญา
    3. กิจกรรมตามฐาน

    เป้าหมาย

    • นักเรียน ป.3 - ป.6จำนวน 48 คน
    • บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน

    งบประมาณ

    • ไม่ขอใช้งบประมาณ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. ค่ายลูกเสือ เนตรนารี ต้านยาเสพติด
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม ค่ายลูกเสือ เนตรนารี ต้านยาเสพติด (2 วัน)

    • ทักษะลูกเสือ
    • รู้เท่าทันยาเสพติด
    • ภูมิปัญญาพื้นบ้าน
    • ผจญภัย
    • นันทนาการ

    เป้าหมาย

    • นักเรียน ป.1 - ป.6 จำนวน 67 คน
    • บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
    • ปราชญ์ชาวบ้านจำนวน 1 คน

    งบประมาณ

    • ไม่ขอใช้งบประมาณ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. คนรักสุขภาพต่อต้านยาเสพติด
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    2.5.1 จัดกิจกรรมออกกำลังกายโดยใช้ดนตรีประกอบ

    2.5.2 ออกกำลังกายโดยการเล่นกีฬา

    • ตะกร้อ
    • ฟุตบอล
    • วอลเลย์บอล


      เป้าหมาย

    • นักเรียน อนุบาล 2 - ป.6 จำนวน 90 คน

    • บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
    • ผู้ปกครอง 50 คน
    • วิทยาการ 1 คน

    งบประมาณ

    • ลำโพงเคลื่อนที่ จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน10,000 บาท
    • ค่าวิทยาการ จำนวน 1 คน วันละ 1 ชั่วโมง ๆละ 300 บาท จำนวน 10 วัน เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ป้าย ขนาด 200 × 50 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ตะกร้อ จำนวน ๕ ลูกๆละ ๒๘๐ บาท เป็นเงิน ๑,๔๐๐ บาท
    • ฟุตบอล จำนวน ๕ ลูกๆละ ๑,๒๕๐ บาท เป็นเงิน ๖,๒๕๐ บาท
    • วอลเลย์บอล จำนวน ๕ ลูกๆละ ๑,๐๕๐ บาท เป็นเงิน ๕,๒๕๐ บาท

    รวมเป็นเงิน28,900 บาท

    งบประมาณ 28,900.00 บาท
  • 5. ป้องกันโรคติดต่อโรค โควิด-๑๙
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    2.2.1 เชิญวิทยากรมาให้ความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด ๑๙

    2.2.2 จัดซื้อหน้ากากอนามัยและกิจกรรมจัดทำเจลล้างมือให้กับผู้อบรม

    2.2.3 ประเมินผลก่อนและหลังอบรม

    เป้าหมาย

    • นักเรียน อนุบาล 2 - ป.6 จำนวน ๙0 คน
    • บุคลากรทางการศึกษา จำนวน ๑๐ คน
    • ผู้ปกครองจำนวน ๕๐ คน

    งบประมาณ

    • ค่าป้ายไวนิลกิจกรรมขนาด ๑.๕ x ๓ เมตร เป็นเงิน ๖๗๕ บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 150 คน ๆละ ๒ มื้อ ๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 150 คน ๆละ ๑มื้อๆละ ๖๕ บาท เป็นเงิน 9,750 บาท
    • ค่าเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 150เล่ม ๆ ละ ๔๐ บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 5ชั่วโมงๆ ละ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าจัดซื้อหน้ากากอนามัยจำนวน 55 กล่องๆละ 125 บาท เป็นเงิน 6,875 บาท

      ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำเจลล้างมือ

    • แอลกอฮอล์ 90 % ขนาด 450 ml.30ขวด × 200 บาทเป็นเงิน 6,000 บาท

    • สารสร้างเนื้อเจล ขนาด 500 กรัม จำนวน 2 ถุงๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    • ขวดสำหรับบรรจุขนาด 200 ml. 24 ขวด × 25 บาทเป็นเงิน600บาท

    รวมเป็นเงิน 41,400 บาท

    งบประมาณ 41,400.00 บาท
  • 6. รายงานผลโครงการ และแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    2.1.1 จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง

    2.1.2 จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ

    งบประมาณ

    • ค่ายานพาหนะในการเดินทาง จำนวน ๒ คน ๆ ละ ๒ ครั้งๆละ ๑๐๐ บาท เป็นเงิน ๔๐๐ บาท
    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน ๔ เล่ม ๆ ละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๐๐บาท

    รวมเป็นเงิน ๑,๔๐๐ บาท

    งบประมาณ 1,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ด “มิตรภาพที่ ๑๑๔ หมู่ที่ 11 ตำบลกำแพง อำเภอละงู จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 92,040.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับยาเสพติดและการป้องกันตนเองให้ห่างไกลจากโรคไวรัสโคโรน่า (COVID-19)
  2. โรงเรียนและชุมชน ไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา2019(COVID -19)
  3. โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ดเป็นสถานที่ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 92,040.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................