แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1 นางอุไร ทีปรักษพันธ์
2 นางสาวขนิษฐา สุริยมาศ
3 นางสาวศิริญญา สะอีด
4 นายณรงค์เดช บัวบางกรูด
5 นางเบญจมาศ หีมปอง
-
1. เพื่อเฝ้าระวัง ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติดในโรงเรียนและชุมชนตัวชี้วัด : 1. นักเรียนและผู้ปกครอง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้เกี่ยวกับยาเสพติด ประเมินผล : แบบทดสอบก่อน-หลังอบรม 2. โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ดเป็นสถานที่ปลอดยาเสพติดและอบายมุข 100 % ประเมินผล : แบบบันทึกรายงานสถานการณ์ยาเสพติดในโรงเรียนขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกัน และลดปัญหาการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)ตัวชี้วัด : 1. นักเรียนไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้ความเข้าใจและสามารถป้องกันโรคติดต่อจากโรคอุบัติใหม่ โควิด-๑๙ ประเมินผล : แบบทดสอบก่อน-หลังอบรม 2. ร้อยละ 100 ในโรงเรียนและชุมชน ไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID -19) ประเมินผล : แบบบันทึกการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID -19)ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. เฝ้าระวัง ป้องกันเกี่ยวกับปัญหายาเสพติดในโรงเรียนและชุมชนรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
1.1 ให้ความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องยาเสพติด และแบ่งกลุ่มนักเรียนเพื่อทำกิจกรรมเกี่ยวกับยาเสพติด
1.2 เดินรณรงค์ ในวันต่อต้านยาเสพติดโลก
1.3 จัดทำป้าย โปสเตอร์ อุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในการรณรงค์ต่อต้านยาเสพติด
เป้าหมาย- นักเรียน ป.1-ป.6 จำนวน ๖๗คน
- บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
ผู้ปกครอง จำนวน ๕๐ คน
งบประมาณค่าป้ายไวนิลกิจกรรม ขนาด ๑.๕X๓ เมตรเป็นเงิน ๖๗๕ บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับจัดกิจกรรม
- กระดาษขาวเทาใหญ่ 10 แผ่น ๆละ 20 บาท เป็นเงิน200บาท
- สีไม้ยาว จำนวน1โหล ๆละ 660 บาท
- ปากกาเคมี สีดำ จำนวน 10 แท่งๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน150 บาท
- ปากกาเคมี สีแดง จำนวน 10 แท่งๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน150 บาท
- ปากกาเคมี สีน้ำเงิน จำนวน 10 แท่งๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน150 บาท
- กระดาษรายงาน จำนวน 2 ห่อๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 150 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมอบรม จำนวน 127 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 6,350 บาท
- ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ๑27 คน ๆ ละ ๑ มื้อ ๆละ ๖๕ บาท เป็นเงิน 8,255 บาท
- ค่าป้ายรณรงค์ ๖ ป้าย เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๓ ชั่วโมง ๆ ละ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท
รวมเป็นเงิน๒๐,๓๔0 บาท
งบประมาณ 20,340.00 บาท - 2. ค่ายคุณธรรมต้าน ยาเสพติดรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม ค่ายคุณธรรมต้านยาเสพติด (หลักสูตร 2 วัน) ณ วัดปากบารา
- ให้ความรู้เกี่ยวกับยาเสพติด
- สมาธิสร้างปัญญา
- กิจกรรมตามฐาน
เป้าหมาย
- นักเรียน ป.3 - ป.6จำนวน 48 คน
- บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
งบประมาณ
- ไม่ขอใช้งบประมาณ
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. ค่ายลูกเสือ เนตรนารี ต้านยาเสพติดรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม ค่ายลูกเสือ เนตรนารี ต้านยาเสพติด (2 วัน)
- ทักษะลูกเสือ
- รู้เท่าทันยาเสพติด
- ภูมิปัญญาพื้นบ้าน
- ผจญภัย
- นันทนาการ
เป้าหมาย
- นักเรียน ป.1 - ป.6 จำนวน 67 คน
- บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
- ปราชญ์ชาวบ้านจำนวน 1 คน
งบประมาณ
- ไม่ขอใช้งบประมาณ
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. คนรักสุขภาพต่อต้านยาเสพติดรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
2.5.1 จัดกิจกรรมออกกำลังกายโดยใช้ดนตรีประกอบ
2.5.2 ออกกำลังกายโดยการเล่นกีฬา
- ตะกร้อ
- ฟุตบอล
วอลเลย์บอล
เป้าหมายนักเรียน อนุบาล 2 - ป.6 จำนวน 90 คน
- บุคลากรทางการศึกษาจำนวน ๑๐ คน
- ผู้ปกครอง 50 คน
- วิทยาการ 1 คน
งบประมาณ
- ลำโพงเคลื่อนที่ จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน10,000 บาท
- ค่าวิทยาการ จำนวน 1 คน วันละ 1 ชั่วโมง ๆละ 300 บาท จำนวน 10 วัน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ป้าย ขนาด 200 × 50 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 3,000 บาท
- ตะกร้อ จำนวน ๕ ลูกๆละ ๒๘๐ บาท เป็นเงิน ๑,๔๐๐ บาท
- ฟุตบอล จำนวน ๕ ลูกๆละ ๑,๒๕๐ บาท เป็นเงิน ๖,๒๕๐ บาท
- วอลเลย์บอล จำนวน ๕ ลูกๆละ ๑,๐๕๐ บาท เป็นเงิน ๕,๒๕๐ บาท
รวมเป็นเงิน28,900 บาท
งบประมาณ 28,900.00 บาท - 5. ป้องกันโรคติดต่อโรค โควิด-๑๙รายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
2.2.1 เชิญวิทยากรมาให้ความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด ๑๙
2.2.2 จัดซื้อหน้ากากอนามัยและกิจกรรมจัดทำเจลล้างมือให้กับผู้อบรม
2.2.3 ประเมินผลก่อนและหลังอบรม
เป้าหมาย
- นักเรียน อนุบาล 2 - ป.6 จำนวน ๙0 คน
- บุคลากรทางการศึกษา จำนวน ๑๐ คน
- ผู้ปกครองจำนวน ๕๐ คน
งบประมาณ
- ค่าป้ายไวนิลกิจกรรมขนาด ๑.๕ x ๓ เมตร เป็นเงิน ๖๗๕ บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 150 คน ๆละ ๒ มื้อ ๆ ละ ๒๕ บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 150 คน ๆละ ๑มื้อๆละ ๖๕ บาท เป็นเงิน 9,750 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 150เล่ม ๆ ละ ๔๐ บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 5ชั่วโมงๆ ละ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าจัดซื้อหน้ากากอนามัยจำนวน 55 กล่องๆละ 125 บาท เป็นเงิน 6,875 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำเจลล้างมือ
แอลกอฮอล์ 90 % ขนาด 450 ml.30ขวด × 200 บาทเป็นเงิน 6,000 บาท
- สารสร้างเนื้อเจล ขนาด 500 กรัม จำนวน 2 ถุงๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ขวดสำหรับบรรจุขนาด 200 ml. 24 ขวด × 25 บาทเป็นเงิน600บาท
รวมเป็นเงิน 41,400 บาท
งบประมาณ 41,400.00 บาท - 6. รายงานผลโครงการ และแลกเปลี่ยนเรียนรู้รายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
2.1.1 จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง
2.1.2 จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ
งบประมาณ
- ค่ายานพาหนะในการเดินทาง จำนวน ๒ คน ๆ ละ ๒ ครั้งๆละ ๑๐๐ บาท เป็นเงิน ๔๐๐ บาท
- ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน ๔ เล่ม ๆ ละ ๒๕๐ บาท เป็นเงิน ๑,๐๐๐บาท
รวมเป็นเงิน ๑,๔๐๐ บาท
งบประมาณ 1,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 8 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ด “มิตรภาพที่ ๑๑๔ หมู่ที่ 11 ตำบลกำแพง อำเภอละงู จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 92,040.00 บาท
หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ
- นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับยาเสพติดและการป้องกันตนเองให้ห่างไกลจากโรคไวรัสโคโรน่า (COVID-19)
- โรงเรียนและชุมชน ไม่มีผู้ป่วยด้วยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา2019(COVID -19)
- โรงเรียนบ้านทุ่งเสม็ดเป็นสถานที่ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................