แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189
อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจและตระหนักในเรื่องโรคไข้เลือดออกตัวชี้วัด : ประชาชนมีความตระหนักในการป้องกันควบคุมโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตัวชี้วัด : อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ลดลงขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
-
3. เพื่อให้ชุมชนทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายตัวชี้วัด : ค่าดัชนีแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายลดลงขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. สนับสนุนวัสดุอุปกรณ์เพื่อใช้ในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
1.สนับสนุนทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย 10 บาท x 500 x 3 ซอง เป็นเงิน 15,000 บาท 2.สนับสนุนสเปรย์กำจัดยุงตัวแก่ 65 บาท x 216 กระป๋อง เป็นเงิน 14,040 บาท 3.สนับสนุนโลชั่นทางกันยุง 60 บาท x 216 ขวด เป็นเงิน 12,960 บาท
งบประมาณ 42,000.00 บาท - 2. Big Cleaning Dayรายละเอียด
1.อาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดกิจกรรม Big Cleaning Day ไข้เลือดออก 25 บาท 100 คน 4 ครั้ง เป็นเงิน 10,000 บาท 2.เอกสารให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เรื่องโรคไข้เลือดออก 1 บาท จำนวน 2,000 แผ่น เป็นเงิน 2,000 บาท 3.ไวนิลประชาสัมพันธ์ เรื่องโรคไข้เลือดออก 600 บาท จำนวน 6 ผืน เป็นเงิน 3,600 บาท
งบประมาณ 15,600.00 บาท - 3. สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายรายละเอียด
1.สนับสนุนแบบสำรวจและแบบสรุปดัชนีลูกน้ำยุงลาย 1 บาท จำนวน 5,200 แผ่น 2.สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ทุก 7 วัน
งบประมาณ 5,200.00 บาท - 4. ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
1.ซื้อน้ำยาพ่นหมอกควันกำจัดยุง ราคา 1,700 บาท จำนวน 6 ขวด เป็นเงิน 10,200 บาท 2.ซื้อน้ำมันดีเซล ราคา 28 บาท จำนวน 500 ลิตร เป็นเงิน 14,000 บาท 3.ซื้อน้ำมันเบนซิน 95 ราคา 30 บาท จำนวน 150 ลิตร เป็นเงิน 4,500 บาท 4.ค่าจ้างพ่นหมอกควันกรณีเปิดภาคการศึกษา 300 บาท จำนวน 4 คน 3 วัน 2 ครั้ง เป็นเงิน 7,200 บาท 5.ค่าจ้างพ่นหมอกควันกรณีเกิดโรค 300 บาท จำนวน 2 คน 40 ครั้ง เป็นเงิน 24,000 บาท
งบประมาณ 59,900.00 บาท - 5. ติดตามสถานการณ์และดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดประชุมติดตามสถานการณ์และดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 25 บาท x 89 x 6 เป็นเงิน 13,350 บาท
งบประมาณ 13,350.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
เขตรับผิดชอบ รพ.สต.ทุ่งโดน, ม.8 ตำบลท่าม่วง
รวมงบประมาณโครงการ 136,050.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189
อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189
อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................