กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเตรียมความพร้อมก่อนแต่งงานและการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้เด็กและเยาวชนมีความรู้ เรื่องการวางแผนครอบครัวตามหลักอนามัยและตามหลักการของอิสลาม 2.เพื่อให้เด็กและเยาวชนสามารถป้องกันตนเองไม่ให้เกิดปัญหาการตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจและตระหนักถึงปัญหาต่างๆที่เกิดขึ้น
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 80 เด็กและเยาวชนมีความรู เรื่องการวางแผนครอบครัวตามหลักอนามัยและตามหลักการของอิสลามเพิ่มขึ้น 1.การตั้งครรภ์ในกลุ่มเด็กและเยาวชนที่ไม่พึงประสงค์ลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ (ออกแบบให้ละเอียด) 1. จัดประชุมปรึกษาหารือ ผู้นำศาสนา ผู้นำชุมชน ผู้นำท้องถิ่น และผู้ที่เกี่ยวข้อง 2. เขียนโครงการและขออนุมัติ 3. ประชุมชี้แจงวิธีการดำเนินงาน 4. ประชาสัมพันธ์โครงการ พร้อมคัดเลือกตัวแทน ผู้แทนเยาวชน 5. อบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมาย 6. ติดตามและประเมินผลโครงการ งบประมาณ จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลน้ำดำ จำนวน  65,000 บาท รายละเอียดดังนี้ 1. จัดทำป้ายไวนิลโครงการ จำนวน ๑ ป้าย ขนาด 1x3 เมตรๆละ250 บาท เป็นเงิน750 บาท 2. ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าฝึกอบรม จำนวน100 คนๆละ 3 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน18,000 บาท 3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าฝึกอบรม จำนวน 100 คนๆละ 6 มื้อๆละ 25 บาท
    เป็นเงิน 15,000 บาท 4. ค่าอาหารกลางวันสำหรับวิทยากร จำนวน 5 คน จำนวน 5  มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน1,500 บาท 5. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับวิทยากร จำนวน 5 คน จำนวน 6 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท 6. ค่าอาหารกลางวันสำหรับเจ้าหน้าที่ จำนวน 5 คนๆละ 3  มื้อๆละ 60 บาท   เป็นเงิน 900 บาท 7. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ จำนวน 5 คน จำนวน 6 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน750 บาท 8. ค่าสมนาคุณวิทยากร 8.1  (วันแรก) จำนวน 1 คนๆ ละ 7  ชั่วโมงๆ ละ600 บาท            เป็นเงิน 4,200 บาท
    8.2  (วันที่สอง-สาม) ช่วงเช้า จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 เป็นเงิน 3,600 บาท 8.3  (วันที่สอง-สาม) ช่วงบ่าย จำนวน 2 คนๆละ 4 ชั่วโมงๆละ 600 เป็นเงิน 4,800 บาท
    9. ค่ายานพาหนะให้แก่วิทยากร จำนวน 4 คนๆ ละ 290 บาท (ไป-กลับ)  เป็นเงิน1,160 บาท 10. ค่ากระเป๋าหรือสิ่งที่ใช้ใช้บรรจุเอกสารสำหรับผู้เข้ารับการฝึกอบรม
    10.1 ค่าแฟ้มกระดุม จำนวน 100 ใบๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 10.2 ค่าปากกา จำนวน 100 ด้ามๆละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท 10.3 สมุดโน้ต จำนวน 100 เล่มๆละ 26 บาท       เป็นเงิน 2,600 บาท 11.ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 100 เล่มๆละ 70 บาท          เป็นเงิน 7,000 บาท 12. กระดาษปรุ๊ฟ 50 แผ่นๆละ 8 บาท   เป็นเงิน 400 บาท 13. ปากกาเคมี  2 แพ็คๆละ 195 บาท   เป็นเงิน 390 บาท 14. ค่าเช่าเก้าอี้ จำนวน 100 ตัวๆละ 7 บาท                                                    เป็นเงิน 700 บาท รวมทั้งสิ้น    65,000          บาทหมายเหตุ :  ค่าใช้จ่ายสามารถถัวจ่ายกันได้ทุกรายการ

    งบประมาณ 65,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 เมษายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนพัฒนศาสตร์ ตำบลน้ำดำ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 65,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็กและเยาวชนได้รับความรู้ด้านการวางแผนครอบครัวการดูแลสุขภาพแม่และเด็ก
2.เด็กและเยาวชนสามารถป้องกันตนเองไม่ให้เกิดปัญหาการตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจและตระหนักถึงปัญหาต่างๆที่เกิดขึ้น 3.เด็กและเยาวชนมีวินัยในการดำรงชีวิต รู้จัก หน้าที่รับผิดชอบ ให้เหมาะสมกับวัย รับผิดชอบต่อสังคม เพื่อจะได้สร้างปัญหาให้กับตนเอง ครอบครัว สังคมและมีส่วนร่วมในการป้องกันและแก้ไขปัญหา 4.เด็กและเยาวชน รักสถาบันครอบครัว ซึ่งเป็นสถาบันพื้นฐานในการให้และรับความรัก ความอบอุ่นจากครอบครัว

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ รหัส กปท. L2987

อำเภอทุ่งยางแดง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 65,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................