กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในคลินิก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพง
กลุ่มคน
1 นางมีนา อุศมา
2 นางสาวจิรัฐติกาล เจ๊ะสา
3 นางสาวบุญศรี มาลีนี
4 นางรสนา หนูวงศ์
5 นางจุรีพร มานะกล้า
3.
หลักการและเหตุผล

ด้วยปัจจุบันกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะโรคเบาหวาน(DM)และโรคความดันโลหิตสูง (HT) เป็นภัยเงียบที่ส่งผลกระทบทำให้เกิดภาวะโรคแทรกซ้อน ทำให้เกิดความพิการและตายก่อนวัยอันควร การเกิดโรคมีสาเหตุจากหลายปัจจัยเสี่ยงที่มาจากพฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ขาดการออกกำลังกาย และนำไปสู่การเจ็บป่วยแทรกซ้อนที่สำคัญ อาทิ โรคจอประสาทตาเสื่อม โรคไตวายเรื้อรัง (CKD)โรคหัวใจและหลอดเลือด(CVD) แผลเรื้อรัง การถูกตัดขา ตัดนิ้ว เป็นต้น ความเจ็บป่วยเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยตลอดจนใช้จ่ายด้านสาธารณสุขโดยรวม

จากข้อมูลในปี 2563 เขตพื้นที่ตำบลกำแพง รับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังที่เป็นโรคเบาหวาน จำนวน 636 ราย และพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนในโรคอื่นร่วมด้วย จำนวน 444 ราย คิดเป็นร้อยละ69.81 และผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูง จำนวน 1,549 ราย และมีโรคอื่นร่วมด้วย จำนวน 74 ราย คิดเป็นร้อยละ 4.77 จำนวนที่กล่าวขั้นต้น เป็นจำนวนผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังทั้งหมดในเขตพื้นที่ตำบลกำแพงที่เข้ารับการรักษาใน โรงพยาลละงูและศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพง ซึ่งปัจจุบัน ศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพงได้ดูแลผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานที่มารับบริการทั้งหมด 181 ราย ควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือดได้32 คน 17.67 คิดเป็นร้อยละเป็นโรคความดันโลหิตสูง 325 ราย และควบคุมระดับความดันได้ 298 คน คิดเป็นร้อยละ 91.69 และในแต่ละปีจะมีผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังในคลินิกเพิ่มขึ้นเรื่อย ศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพงจึงเห็นความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่เริ่มต้นเป็นโรค ร่วมกับการป้องกันการเกิดภาวะโรคแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วยจึงได้จัดทำ โครงการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในคลินิกขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้และมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง ร่วมรับรู้แก้ไขปัญหาร่วมกัน ในเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในด้านต่างๆ ที่ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ให้ผู้ป่วยเกิดความตระหนักในการดูแลตนเอง ได้อย่างถูกต้องและมีความต่อเนื่อง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมความรู้และความตระหนักให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยโรคเบาหวานมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3 อ. และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรค
    ตัวชี้วัด : 1. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความรู้ในการดูแลตนเอง เพื่อป้องกันและลดการเกิภาวะแทรกซ้อนได้ ร้อยละ 90 2. อัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังลดลง 3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่ได้มารับบริการตามนัด หรือผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงและความดันสูงได้รับการติดตามเยี่ยมบ้านร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมเชิงปฏิบัติการเกี่ยวกับขั้นตอนการเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือดขั้นต้น และวัดความดันโลหิตสูงอย่างถูกวิธี แก่ตัวแทนผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง ( เพื่อนช่วยเพื่อน)
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    1.1.1 ทำแบบประเมินความรู้ก่อน และ หลังการอบรม เรื่องการตรวจวัดความดัน การเจาะเลือดคัดกรองเบาหวาน( เจาะเลือดปลายนิ้ว ) ดัชนีมวลกาย และ การแปรผล

    1.1.2 บรรยาย / สาธิต ให้ความรู้เกี่ยวกับขั้นตอนการตรวจคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูงอย่างถูกวิธี

    1.1.3 ให้ปฏิบัติการใช้เครื่องมือ และสาธิตการปฏิบัติจริง

    1.1.4 ให้ความรู้เรื่อง 3 อ. 2 ส. เพื่อนำความรู้ไปใช้ในการแนะนำผู้อื่นได้

    เป้าหมาย

    • ตัวแทนผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงจำนวน 12 หมู่บ้านๆละ 4 คนจำนวน 48 คน

    • อาสาสมัครสาธารณสุขจำนวน 12 หมู่บ้านๆละ 2 คน จำนวน 24 คน

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรมและผู้สังเกตการณ์ จำนวน 75 คนๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 3,750 บาท
    • ค่าอาการกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมและผู้สังเกตการณ์ อบรม จำนวน 75 คนๆละ 1 มื้อๆ ละ 65 บาท เป็นเงิน 4,875 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการขนาด 1.5 * 2 เมตรเป็นเงิน 450 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยาการจำนวน 4 ชั่วโมง ๆ 300 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับการจัดอบรม จำนวน 72 คน ๆละ 35 บาทเป็นเงิน2,520 บาท
    • ค่าแบบประเมินความรู้ ก่อนและหลังการอบรม จำนวน 72 คน ๆ ละ 1 ชุด ๆละ 2 บาท เป็นเงิน 144 บาท
    • ค่ายานพาหนะในการเดินทาง จำนวน 72 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท

    รวมเป็นเงิน 20,139 บาท

    งบประมาณ 20,139.00 บาท
  • 2. การอบรมให้ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคแทรกซ้อน การดูแลตนเองและความตระหนักเกี่ยวกับโรคตามหลัก 3 อ. 2 ส. ในผู้ป่วยเบาหวานความดันในคลินิก
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม

    2.1.1 ทำแบบประเมินความรู้ก่อน และ หลังการอบรม

    2.1.2 ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เรื่องการดูแลตนเองเพื่อป้องการเกิดโรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

    2.1.3 จัดทำป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ

    2.1.4 จัดทำสื่อเผยแพรประชาสัมพันธ์ความรู้และการป้องกันโรคไม่ติดต่อในชุมชนและสถานบริการศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพง


    เป้าหมาย

    ผู้ป่วยที่มารับบริการในศูนย์สุขภาพชุมชนกำแพง จำนวน 200 คน จัดอบรมแบ่งเป็น 3 รุ่น

    รุ่นที่ 1จำนวน 70คน

    รุ่นที่ 2 จำนวน70คน

    รุ่นที่ 3 จำนวน60 คน


    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 200 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
    • ค่าอาการกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 65 บาท จำนวน 200 คน เป็นเงิน 13,000 บาท
    • ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.5 * 2 เมตร เป็นเงิน 450 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับการจัดอบรม จำนวน 200 คน ๆละ 35 บาทเป็นเงิน7,000บาท
    • ค่าแบบประเมินความรู้ ก่อนและหลังการอบรม จำนวน 200 คน ๆ ละ 1 ชุด ๆละ 2 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    • ค่าจัดทำสื่อป้ายไวนิลพร้อมขาตั้ง ประชาสัมพันธ์ในสถานบริการ ขนาด 80*180 เซนติเมตร จำนวน 3 ป้ายๆละ 700 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
    • ค่ายานพาหนะในการเดินทาง จำนวน 200 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 20,000 บาท

    รวมเป็นเงิน 52,950 บาท

    งบประมาณ 52,950.00 บาท
  • 3. ติดตามเยี่ยมบ้าน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ผิดนัดมารับบริการและมีค่าระดับน้ำตาลในเลือดสูงและความดันโลหิตสูง (เพื่อนช่วยเพื่อน)

    3.1.1 ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังที่ผิดนัด และให้ความรู้ในการดูแลตนเองเพื่อป้องการการเกิดโรคแทรกซ้อนเป็นรายบุคคล

    3.1.2 ตรวจสุขภาพวัดความดัน/เจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อประเมินสุขภาพ

    3.1.3 บันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยลงในสมุดบันทึก


    เป้าหมาย

    • ผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังผิดนัดการรับบริการในคลินิก หรือผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตสูง

    งบประมาณ

    • ไม่มีค่าใช้จ่าย
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. รายงานผลโครงการ
    รายละเอียด

    รายละเอียดโครงการ

    4.1.1 จัดทำเอกสารนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้ง

    4.1.2 จัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จโครงการ

    งบประมาณ

    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานผล จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 74,089.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กลุ่มผู้ป่วยมีความรู้และเกิดความตระหนักในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน สามารถปฏิบัติตัวได้ถูกต้องในเรื่องพฤติกรรมสุขภาพเกี่ยวกับการออกกำลังกายและการบริโภคอาหาร ทำให้กลุ่มเป้าหมายมีสุขภาพดีและนำไปสู่การมีคุณภาพชีวิตที่ดีไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
  2. อัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังลดลง
  3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ไม่ได้มารับบริการตามนัด หรือผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงและความดันสูงได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 74,089.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................