แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อป้องกันการเกิดผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่/ความดันโลหิตสูงรายใหม่ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 40.00
- 1. อบรมเชิงปฎิบัติการรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
- 2. อบรมเชิงปฎิบัติการรายละเอียด
.๑ กิจกรรมอบรมเชิงปฎิบัติการ กับกลุ่มเสี่ยงสูงของโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง มีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๔๐ คน x ๗๕.๐๐บาท x ๑ มื้อ x ๒ วัน =๖,๐๐๐.๐๐ บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๔๐ คน x ๒๕.๐๐ บาท x ๒ มื้อ x ๒ วัน =๔,๐๐๐.๐๐ บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย จำนวน ๓ คน x ๓๐๐.๐๐ บาท x ๖ ชั่วโมง =๕,๔๐๐.๐๐ บาท - ค่าจัดทำป้ายโครงการ จำนวน ๑ ป้าย x ๓๐๐.๐๐ บาท =๓๐๐.๐๐บาท .๒ ติดตามประเมินกลุ่มเสี่ยง จำนวน ๔๐ คน มีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๔๐ คน x ๗๕.๐๐ บาท x ๑ มื้อ x ๑ วัน =๓,๐๐๐.๐๐ บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๔๐คน x ๒๕.๐๐ บาท x ๒ มื้อ x ๑ วัน =๒,๐๐๐.๐๐ บาท รวมงบประมาณทั้งสิ้น๒๐,๗๐๐ บาท (สองหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
งบประมาณ 20,700.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 16 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
รพสต.โนนคูณ
รวมงบประมาณโครงการ 20,700.00 บาท
ไม่มีคนไข้เบาหวาน/ความดันโลหิตสูงรายใหม่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................