กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก พื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท ประจำปี 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อควบคุมดัชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชน ให้มีค่า HI ≤ 10
    ตัวชี้วัด : ดัชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชน HI ≤ 10
    ขนาดปัญหา 27.83 เป้าหมาย 10.00
  • 2. 2. เพื่อควบคุมดัชนีลูกน้ำยุงลายในวัด โรงเรียน และศูนย์พัฒนาเด็กเล็กให้มีค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย ให้มีค่า CI = 0
    ตัวชี้วัด : ดัชนีลูกน้ำยุงลายในวัด โรงเรียน และศูนย์พัฒนาเด็กเล็กให้มีค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย ให้มีค่า CI = 0
    ขนาดปัญหา 6.84 เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3.ป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่
    ตัวชี้วัด : อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 15 จากค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลัง
    ขนาดปัญหา 134.81 เป้าหมาย 114.59
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมการป้องกันโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด
    1. ลงพื้นที่ดำเนินการพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายตัวแก่ ในโรงเรียนและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กก่อนเปิดภาคเรียนที่ 1 ประจำปีการศึกษา 2564 อย่างน้อย 2 สัปดาห์ รวมทั้งวัด สำนักสงฆ์และหน่วยงานราชการ โดยพ่นซ้ำในระยะเวลาห่างกัน 7 วัน
    2. การสุ่มไขว้ลูกน้ำยุงลายระหว่างหมู่บ้าน 2.1 คัดเลือกตัวแทนทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) จำนวนหมู่บ้านละ 3 คน และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน จำนวนหมู่บ้านละ 7 คนรวมหมู่บ้านละ 10 คน ทั้งสิ้น 50 คน 2.2 จัดกิจกรรมรณรงค์การสุ่มไขว้สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ พร้อมจับฉลากสุ่มไขว้ หมู่บ้านละ 50 หลังคาเรือน โดยใช้แบบสำรวจอ้างอิงจากโครงการกาญจนดิษฐ์โมเดล ทุกสัปดาห์ที่ 2 -3 ของเดือน ควบคู่กับการจัดกิจกรรมจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย จำนวน 4 เดือน 2.3 สรุปผลข้อมูลการสุ่มไขว้ลูกน้ำยุงลายระหว่างหมู่บ้านในเวทีประชุมสัญจรกำนัน ผู้ใหญ่ ทุกวันที่ 15 ของเดือนถัดไป *ช่วงเวลาในการลงพื้นที่สุุ่มไขว้ลูกน้ำและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม งบประมาณ กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมการป้องกันโรคไข้เลือดออก
    3. ค่าป้ายไวนิลโครงการฯ ขนาด 120x200 ซม.เป็นเงิน500 บาท
    4. ค่าป้ายสื่อสุขศึกษาประชาสัมพันธ์ แบบ Roll up เช่น มาตรการ 3 เก็บ 3 โรค ขนาด 60x160 ซม.จำนวน 2 ป้ายๆละ 1,700 บาท เป็นเงิน 3,400 บาท
    5. ค่าน้ำยาสารเคมีพ่นหมอกควัน จำนวน 1 ลิตรเป็นเงิน 1,600 บาท
    6. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับพ่นหมอกควัน

    - ค่าน้ำมันเบนซิน จำนวน 50 ลิตรๆละ 40 บาท โดยประมาณเป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าน้ำมันดีเซล จำนวน 150 ลิตรๆละ 30 บาท โดยประมาณเป็นเงิน 4,500 บาท 5. ค่าจ้างพ่นหมอกควันป้องกันโรคไข้เลือดออก (คำนวนอัตราจ้างพ่นหมอกควันตามขนาดพื้นที่ และจำนวนอาคารสำนักงานของหน่วยงานราชการนั้นๆ) - โรงเรียนประถมศึกษา จำนวน 3 โรงๆละ 2 ครั้งๆ 300 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท - โรงเรียนมัธยม จำนวน 1 โรงๆละ 2 ครั้งๆ 600 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท - ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท - วัดและสำนักสงฆ์ จำนวน 6 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ 300 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท - สำนักวิจัยและพัฒนาการเกษตรเขตที่ 7 และศูนย์เมล็ดพันธุ์ข้าวสุราษฎร์ธานี จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน4,000 บาท - ศูนย์วิจัยปาล์มสุราษฎร์ธานี และสำนักงานก่อสร้างชลประทานขนาดกลางที่ 15 จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน2,400 บาท - ศูนย์ควบคุมยางสุราษฎร์ธานี และองค์การบริหารส่วนตำบลท่าอุแท จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ ละ 300 บาทเป็นเงิน1,200 บาท

    งบประมาณ 27,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมควบคุมโรคไข้เลือดออก กรณีมีผู้ป่วยหรือสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด
    1. ขั้นตอนการดำเนินงานควบคุมโรคกรณีมีคนไข้เลือดออกตามมาตรการ 3:3:1     1.1 หลังได้รับแจ้งผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกหรือสงสัยโรคไข้เลือดออกจาก รพ.กาญจนดิษฐ์ ผ่านระบบ Line ต้องบันทึกข้อมูลผู้ป่วยในทะเบียนรับแจ้งโรคติดต่อทางระบาดวิทยาพร้อมแจ้งทีม SRRT ระดับพื้นที่แต่ละหมู่บ้านดำเนินการควบคุมโรค ภายในเวลา 3 ชั่วโมง     1.2 ทีม SRRT ระดับหมู่บ้าน ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ รับแจ้งพร้อมลงพื้นที่กำจัดยุงตัวแก่ภายในบ้านผู้ป่วย โดยใช้สเปรย์กำจัดยุง สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำ แนะนำวิธีป้องกันตัวเองไม่ให้ยุงกัดแก่บุคคลที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยในระยะ 100 เมตรพร้อมสรุปผลค่า CI และ HI ส่งข้อมูลรายงานผ่านระบบ Line ภายในเวลา 3 ชั่วโมง พร้อมทั้งสนับสนุนโลชั่นกันยุงแก่กลุ่มเสี่ยงโรคไข้เลือดออก     1.3 เจ้าหน้าที่สาธารณสุขพร้อมด้วยทีม SRRT ลงพื้นที่ดำเนินการสอบสวนโรคพร้อมดำเนินการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยการพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายตัวแก่ ภายใน 1 วัน และพ่นซ้ำในระยะเวลาห่างกัน 7 วัน ในรัศมี 100 เมตรโดยรอบของบ้านผู้ป่วยหรือสงสัยป่วย งบประมาณ กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมควบคุมโรคไข้เลือดออก กรณีมีผู้ป่วยหรือสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
    2. ค่าสเปรย์กำจัดยุงตัวแก่ ปริมาณ 600 มล. จำนวน 200 กระป๋องๆ ละ 95 บาท              เป็นเงิน  19,000 บาท
    3. ค่าโลชั่นทากันยุงตัวแก่ ชนิดซอง ปริมาณ 8 มล. จำนวน 500 ซองๆ ละ 8 บาท            เป็นเงิน  4,000 บาท
    4. ค่าจ้างพ่นหมอกควันควบคุมโรคไข้เลือดออก กรณีมีผู้ป่วยหรือสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก บริเวณบ้านและในรัศมี 100 เมตร รอบบ้าน จำนวน 20 รายๆ ละ 300 บาท        เป็นเงิน  6,000 บาท
    งบประมาณ 29,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท หมู่ที่ 1,2,3,4 และ 7 ,โรงเรียนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ จำนวน 4 โรง ,ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 2 แห่ง ,วัดและสำนักสงฆ์ จำนวน 6 แห่ง ,สถานที่ราชการ จำนวน 6 แห่ง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 56,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนเกิดความตระหนักและมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
  2. อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 15 จากค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลัง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 56,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................