แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อควบคุมดัชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชน ให้มีค่า HI ≤ 10ตัวชี้วัด : ดัชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชน HI ≤ 10ขนาดปัญหา 27.83 เป้าหมาย 10.00
-
2. 2. เพื่อควบคุมดัชนีลูกน้ำยุงลายในวัด โรงเรียน และศูนย์พัฒนาเด็กเล็กให้มีค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย ให้มีค่า CI = 0ตัวชี้วัด : ดัชนีลูกน้ำยุงลายในวัด โรงเรียน และศูนย์พัฒนาเด็กเล็กให้มีค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย ให้มีค่า CI = 0ขนาดปัญหา 6.84 เป้าหมาย 0.00
-
3. 3.ป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตัวชี้วัด : อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 15 จากค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลังขนาดปัญหา 134.81 เป้าหมาย 114.59
- 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมการป้องกันโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
- ลงพื้นที่ดำเนินการพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายตัวแก่ ในโรงเรียนและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กก่อนเปิดภาคเรียนที่ 1 ประจำปีการศึกษา 2564 อย่างน้อย 2 สัปดาห์ รวมทั้งวัด สำนักสงฆ์และหน่วยงานราชการ โดยพ่นซ้ำในระยะเวลาห่างกัน 7 วัน
- การสุ่มไขว้ลูกน้ำยุงลายระหว่างหมู่บ้าน 2.1 คัดเลือกตัวแทนทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) จำนวนหมู่บ้านละ 3 คน และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน จำนวนหมู่บ้านละ 7 คนรวมหมู่บ้านละ 10 คน ทั้งสิ้น 50 คน 2.2 จัดกิจกรรมรณรงค์การสุ่มไขว้สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ พร้อมจับฉลากสุ่มไขว้ หมู่บ้านละ 50 หลังคาเรือน โดยใช้แบบสำรวจอ้างอิงจากโครงการกาญจนดิษฐ์โมเดล ทุกสัปดาห์ที่ 2 -3 ของเดือน ควบคู่กับการจัดกิจกรรมจิตอาสาพัฒนาสิ่งแวดล้อมกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย จำนวน 4 เดือน 2.3 สรุปผลข้อมูลการสุ่มไขว้ลูกน้ำยุงลายระหว่างหมู่บ้านในเวทีประชุมสัญจรกำนัน ผู้ใหญ่ ทุกวันที่ 15 ของเดือนถัดไป *ช่วงเวลาในการลงพื้นที่สุุ่มไขว้ลูกน้ำและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย ปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสม งบประมาณ กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมการป้องกันโรคไข้เลือดออก
- ค่าป้ายไวนิลโครงการฯ ขนาด 120x200 ซม.เป็นเงิน500 บาท
- ค่าป้ายสื่อสุขศึกษาประชาสัมพันธ์ แบบ Roll up เช่น มาตรการ 3 เก็บ 3 โรค ขนาด 60x160 ซม.จำนวน 2 ป้ายๆละ 1,700 บาท เป็นเงิน 3,400 บาท
- ค่าน้ำยาสารเคมีพ่นหมอกควัน จำนวน 1 ลิตรเป็นเงิน 1,600 บาท
- ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับพ่นหมอกควัน
- ค่าน้ำมันเบนซิน จำนวน 50 ลิตรๆละ 40 บาท โดยประมาณเป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าน้ำมันดีเซล จำนวน 150 ลิตรๆละ 30 บาท โดยประมาณเป็นเงิน 4,500 บาท 5. ค่าจ้างพ่นหมอกควันป้องกันโรคไข้เลือดออก (คำนวนอัตราจ้างพ่นหมอกควันตามขนาดพื้นที่ และจำนวนอาคารสำนักงานของหน่วยงานราชการนั้นๆ) - โรงเรียนประถมศึกษา จำนวน 3 โรงๆละ 2 ครั้งๆ 300 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท - โรงเรียนมัธยม จำนวน 1 โรงๆละ 2 ครั้งๆ 600 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท - ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท - วัดและสำนักสงฆ์ จำนวน 6 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ 300 บาทเป็นเงิน 3,600 บาท - สำนักวิจัยและพัฒนาการเกษตรเขตที่ 7 และศูนย์เมล็ดพันธุ์ข้าวสุราษฎร์ธานี จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน4,000 บาท - ศูนย์วิจัยปาล์มสุราษฎร์ธานี และสำนักงานก่อสร้างชลประทานขนาดกลางที่ 15 จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน2,400 บาท - ศูนย์ควบคุมยางสุราษฎร์ธานี และองค์การบริหารส่วนตำบลท่าอุแท จำนวน 2 แห่งๆละ 2 ครั้งๆ ละ 300 บาทเป็นเงิน1,200 บาท
งบประมาณ 27,000.00 บาท - 2. กิจกรรมควบคุมโรคไข้เลือดออก กรณีมีผู้ป่วยหรือสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
- ขั้นตอนการดำเนินงานควบคุมโรคกรณีมีคนไข้เลือดออกตามมาตรการ 3:3:1 1.1 หลังได้รับแจ้งผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกหรือสงสัยโรคไข้เลือดออกจาก รพ.กาญจนดิษฐ์ ผ่านระบบ Line ต้องบันทึกข้อมูลผู้ป่วยในทะเบียนรับแจ้งโรคติดต่อทางระบาดวิทยาพร้อมแจ้งทีม SRRT ระดับพื้นที่แต่ละหมู่บ้านดำเนินการควบคุมโรค ภายในเวลา 3 ชั่วโมง 1.2 ทีม SRRT ระดับหมู่บ้าน ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ รับแจ้งพร้อมลงพื้นที่กำจัดยุงตัวแก่ภายในบ้านผู้ป่วย โดยใช้สเปรย์กำจัดยุง สำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำ แนะนำวิธีป้องกันตัวเองไม่ให้ยุงกัดแก่บุคคลที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยในระยะ 100 เมตรพร้อมสรุปผลค่า CI และ HI ส่งข้อมูลรายงานผ่านระบบ Line ภายในเวลา 3 ชั่วโมง พร้อมทั้งสนับสนุนโลชั่นกันยุงแก่กลุ่มเสี่ยงโรคไข้เลือดออก 1.3 เจ้าหน้าที่สาธารณสุขพร้อมด้วยทีม SRRT ลงพื้นที่ดำเนินการสอบสวนโรคพร้อมดำเนินการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยการพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายตัวแก่ ภายใน 1 วัน และพ่นซ้ำในระยะเวลาห่างกัน 7 วัน ในรัศมี 100 เมตรโดยรอบของบ้านผู้ป่วยหรือสงสัยป่วย งบประมาณ กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมควบคุมโรคไข้เลือดออก กรณีมีผู้ป่วยหรือสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
- ค่าสเปรย์กำจัดยุงตัวแก่ ปริมาณ 600 มล. จำนวน 200 กระป๋องๆ ละ 95 บาท เป็นเงิน 19,000 บาท
- ค่าโลชั่นทากันยุงตัวแก่ ชนิดซอง ปริมาณ 8 มล. จำนวน 500 ซองๆ ละ 8 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
- ค่าจ้างพ่นหมอกควันควบคุมโรคไข้เลือดออก กรณีมีผู้ป่วยหรือสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก บริเวณบ้านและในรัศมี 100 เมตร รอบบ้าน จำนวน 20 รายๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 29,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
พื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท หมู่ที่ 1,2,3,4 และ 7 ,โรงเรียนในเขตพื้นที่รับผิดชอบ จำนวน 4 โรง ,ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก จำนวน 2 แห่ง ,วัดและสำนักสงฆ์ จำนวน 6 แห่ง ,สถานที่ราชการ จำนวน 6 แห่ง
รวมงบประมาณโครงการ 56,000.00 บาท
- ประชาชนเกิดความตระหนักและมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
- อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าอุแท ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 15 จากค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลัง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................